Про затвердження форм документів з обліку та забезпечення осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення допоміжними засобами реабілітації (технічними та іншими засобами реабілітації)

Тип: Наказ

№ 195

Дата: 06 липня 2022 р.

Статус: Втратив чинність

МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

06.07.2022

м. Київ

N 195

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

22 липня 2022 р. за N 820/38156

Про затвердження форм документів з обліку та забезпечення осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення допоміжними засобами реабілітації (технічними та іншими засобами реабілітації)

Відповідно до Порядку забезпечення допоміжними засобами реабілітації (технічними та іншими засобами реабілітації) осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані такі засоби, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (у редакції постанови Кабінету Міністрів України від 14 квітня 2021 року N 362),

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форми таких документів з обліку та забезпечення осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення допоміжними засобами реабілітації (технічними та іншими засобами реабілітації), що додаються:

1) заява про забезпечення засобом реабілітації (виплату компенсації);

2) заява про заміну засобу реабілітації;

3) заява про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації уповноваженою особою;

4) заявка про намір забезпечення протезно-ортопедичним виробом, у тому числі ортопедичним взуттям, допоміжними засобами для особистого догляду та захисту;

5) заявка про намір забезпечення допоміжними засобами для особистої гігієни, допоміжними засобами для особистої рухомості, переміщення та підйому, засобами для пересування, меблями, оснащенням;

6) заявка на проведення ремонту засобів реабілітації;

7) замовлення на ортопедичне взуття;

8) замовлення на ортези верхніх кінцівок;

9) замовлення на ортези нижніх кінцівок;

10) замовлення на протези верхніх кінцівок;

11) замовлення на протези нижніх кінцівок;

12) замовлення на протезування молочної залози;

13) замовлення на ортези на хребет;

14) анкета на виготовлення (забезпечення) крісла колісного (з ручним керуванням / електричним приводом);

15) анкета на виготовлення (забезпечення) допоміжних засобів для особистої гігієни;

16) анкета на виготовлення (забезпечення) меблів;

17) анкета на виготовлення (забезпечення) оснащення;

18) анкета на виготовлення (забезпечення) засобів для підйому;

19) анкета на виготовлення (забезпечення) засобів для ходіння, керованих обома руками;

20) витяг з реєстру про видані особам з інвалідністю, дітям з інвалідністю, іншим особам засоби реабілітації;

21) замовлення на допоміжні засоби для особистого догляду та захисту;

22) анкета на виготовлення (забезпечення) засобів для ходіння, керованих однією рукою;

23) анкета на виготовлення (забезпечення) допоміжних засобів для переміщення або переносу;

24) анкета на виготовлення (забезпечення) подушок протипролежневих.

2. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства соціальної політики України від 28 травня 2021 року N 278 "Про затвердження форм документів з обліку та забезпечення осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення технічними та іншими засобами реабілітації", зареєстрований у Міністерстві юстиції України 08 липня 2021 року за N 896/36518.

3. Директорату соціального захисту прав осіб з інвалідністю (Полякова О. Ю.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в установленому порядку.

4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра Котика Є. Д.

Міністр

Марина ЛАЗЕБНА

ПОГОДЖЕНО:

Президент Конфедерації

роботодавців України

О. МІРОШНИЧЕНКО

Урядовий Уповноважений

з прав осіб з інвалідністю

Тетяна БАРАНЦОВА

Генеральний секретар

Громадської спілки "Всеукраїнське

громадське об'єднання "Національна

Асамблея людей з інвалідністю України"

Вікторія НАЗАРЕНКО

Директор Фонду соціального

захисту осіб з інвалідністю

Євген ЧЕГЛАКОВ

Голова СПО

об'єднань профспілок

Григорій ОСОВИЙ

Керівник Секретаріату Спільного

представницького органу

сторони

роботодавців на національному рівні

Р. ІЛЛІЧОВ

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

06 липня 2022 року N 195

____________________________________________

(повне найменування територіального відділення

Фонду соціального захисту осіб з інвалідністю)

____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника)

____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) законного

представника / уповноваженої особи)

____________________________________________

зареєстроване місце проживання: _______________

____________________________________________

задеклароване місце проживання (перебування):

____________________________________________

ЗАЯВА*

про забезпечення засобом реабілітації (виплату компенсації)

Прошу забезпечити (виплатити компенсацію) (потрібне підкреслити) _________________________

_____________________________________________________________________________________

(найменування виробу)

Мені роз'яснено, що відповідно до Порядку забезпечення допоміжними засобами реабілітації (технічними та іншими засобами реабілітації) осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані такі засоби, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 14 квітня 2021 року N 362) (далі - Порядок):

забезпечення засобами реабілітації, надання послуг з післягарантійного ремонту та технічного обслуговування засобів реабілітації проводиться згідно з договорами, укладеними територіальним відділенням Фонду соціального захисту осіб з інвалідністю з підприємством у межах відповідних бюджетних призначень, передбачених Мінсоцполітики у державному бюджеті;

засоби реабілітації, строк експлуатації яких закінчився, поверненню не підлягають;

після отримання повідомлення про формування направлення територіальним відділенням Фонду соціального захисту осіб з інвалідністю я можу звернутися до підприємства із заявкою про намір забезпечення протезно-ортопедичним виробом, у тому числі ортопедичним взуттям, допоміжними засобами для особистого догляду та захисту, допоміжними засобами для особистої гігієни, допоміжними засобами для особистої рухомості, переміщення та підйому, засобами для пересування, меблями, оснащенням.

Я ознайомлений(а) із:

переліком підприємств, до яких можна звернутися з питань забезпечення засобами реабілітації;

електронним каталогом засобів реабілітації, якими такі підприємства забезпечують;

механізмом забезпечення засобами реабілітації та отримання компенсації;

інформацією щодо електронного кабінету особи, його функціоналу та офіційного вебсайту Мінсоцполітики;

інформацією щодо порядку призначення та сумісності засобів реабілітації.

Я бажаю отримати відповідно до пункту 35 Порядку ____________ крісло(а) колісне(і).

(одне, два)

Я поінформований(а) про те, що:

можу отримати грошову компенсацію вартості за самостійно придбані засоби реабілітації (з переліком таких засобів мене ознайомлено);

засоби реабілітації призначаються відповідно до моїх функціональних можливостей;

у разі відсутності потреби в засобі реабілітації та у разі видачі несумісних засобів реабілітації я та члени моєї сім'ї зобов'язані повернути виданий мені безоплатно засіб реабілітації (у повному комплекті), строк експлуатації якого не закінчився відповідно до наказу Міністерства соціальної політики України від 10 серпня 2018 року N 1138 "Деякі питання забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення", зареєстрованого в Міністерстві юстиції

України 06 вересня 2018 року за N 1014/32466;

право на забезпечення засобами реабілітації припиняється в разі відміни раніше встановлених медичних показань для забезпечення засобами реабілітації, зняття інвалідності, втрати права на пільги, виїзду на постійне проживання за кордон, смерті;

право на забезпечення засобами реабілітації призупиняється на наступний строк експлуатації у разі виявлення факту продажу, дарування або передачі до закінчення строку експлуатації виданих за кошти державного бюджету засобів реабілітації; неповернення засобів, що підлягають поверненню, відповідно до наказу Міністерства соціальної політики України від 10 серпня 2018 року N 1138 "Деякі питання забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 06 вересня 2018 року за N 1014/32466;

виявлення, зокрема за результатами моніторингу засобів реабілітації, виданих за рахунок коштів державного бюджету, факту умисних пошкодження, втрати, продажу, обміну та/або дарування засобів реабілітації іншій особі протягом строку, на який вони видаються, може бути також підставою для відмови в забезпеченні засобами реабілітації на наступний строк;

ремонт за рахунок коштів державного бюджету дорожнього крісла колісного, повзунів та дощок для пересування (колясок малогабаритних) проводиться не раніше ніж через рік після забезпечення ними, інших крісел колісних, допоміжних засобів для підйому, меблів та оснащення - через два роки;

ремонт за рахунок коштів державного бюджету протезів нижніх кінцівок (для протезів гомілки-стопа, для протезів стегна-стопа та механізм колінний), якими забезпечені особи, яким відповідно до функціональних можливостей встановлено I - II ступінь, проводиться підприємством не раніше ніж через рік з дати отримання в експлуатацію, III - IV ступінь - через два роки, протезів верхніх кінцівок - через рік;

у разі заміни комплектувальних виробів (один раз за період експлуатації) під час післягарантійного ремонту протезного виробу строк експлуатації виробу продовжується для протезів нижніх кінцівок (протезів гомілки - стопи, протезів стегна - стопи та механізму колінного), якими забезпечені особи, яким відповідно до функціональних можливостей встановлено I - II ступінь, на рік з дати видачі протезного виробу після ремонту, III - IV ступінь - на два роки, для протезів верхніх кінцівок - на рік;

у разі несвоєчасного звернення із заявою про заміну засобу реабілітації, строк експлуатації якого закінчився, новий засіб замовляється з дня подання заяви про його заміну. За період, коли я мав(ла) право на заміну засобу реабілітації, проте не звернувся(лась) з відповідною заявою, новий засіб не видається;

засоби реабілітації видаються разом з настановою щодо експлуатування (паспортом) і талоном на гарантійний ремонт такого виробу.

Я даю згоду на використання моїх (та/або особи, інтереси якої я представляю) персональних даних, які буде внесено до Централізованого банку даних з проблем інвалідності з метою забезпечення засобами реабілітації.

До заяви додаю документи, передбачені пунктом 14 Порядку.

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ ___________ 20__ р. та зареєстровано за N _____.

Додатково для розгляду заяви необхідно до ___ ___________ 20__ р. подати такі документи: ______

_____________________________________________________________________________________

___________/_______________________ Ознайомився(лась) _________________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, що (підпис заявника / законного представника /

прийняла документи) уповноваженої особи)

--------------------------------------------------(лінія відрізу)----------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ ___________ 20__ р. та зареєстровано за N _____.

Додатково для розгляду заяви необхідно до

___ ___________ 20__ р. подати такі документи: ______

_____________________________________________________________________________________

___________/________________________ Ознайомився(лась) ________________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, що (підпис заявника / законного представника /

прийняла документи) уповноваженої особи)

____________

* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Генеральний директор

Директорату соціального

захисту прав осіб з інвалідності

Оксана ПОЛЯКОВА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

06 липня 2022 року N 195

____________________________________________

(повне найменування територіального відділення

Фонду соціального захисту осіб з інвалідністю)

____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника)

____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) законного

представника / уповноваженої особи)

____________________________________________

зареєстроване місце проживання: _______________

____________________________________________

задеклароване місце проживання (перебування):

____________________________________________

ЗАЯВА*

про заміну засобу реабілітації

Прошу замінити _______________________________________________________________________

(найменування виробу)

_____________________________________________________________________________________

у зв'язку із ____________________________________________________________________________

(закінченням строку експлуатації виробу / викраденням / руйнуванням унаслідок дій непереборної сили / зміною

медичних показань / проживанням безпосередньо в районах та у період проведення воєнних (бойових) дій або

в районах, що піддавалися бомбардуванням, авіаударам та іншим збройним нападам під час військової агресії

Російської Федерації проти України)

До заяви додаю документи, передбачені Порядку забезпечення допоміжними засобами реабілітації (технічними та іншими засобами реабілітації) осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані такі засоби, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 14 квітня 2021 року N 362).

Я ознайомлений(а) із:

переліком підприємств, до яких можна звернутися з питань забезпечення засобами реабілітації;

електронним каталогом засобів реабілітації, якими такі підприємства забезпечують;

механізмом забезпечення засобами реабілітації та отримання компенсації;

інформацією щодо електронного кабінету особи, його функціоналу та офіційного вебсайту Мінсоцполітики;

інформацією щодо сумісності засобів реабілітації.

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ ___________ 20__ р. та зареєстровано за N _____.

Додатково для розгляду заяви необхідно до ___ ___________ 20__ р. подати такі документи: ______

_____________________________________________________________________________________

___________/_______________________ Ознайомився(лась) _________________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, що

(підпис заявника / законного представника /

прийняла документи) уповноваженої особи)

-----------------------------------------------(лінія відрізу)--------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ ___________ 20__ р. та зареєстровано за N _____.

Додатково для розгляду заяви необхідно до ___ ___________ 20__ р. подати такі документи: ______

_____________________________________________________________________________________

___________/________________________ Ознайомився(лась) ________________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, що (підпис заявника / законного представника /

прийняла документи) уповноваженої особи)

____________

* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Генеральний директор

Директорату соціального

захисту прав осіб з інвалідності

Оксана ПОЛЯКОВА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

06 липня 2022 року N 195

____________________________________________

(повне найменування територіального відділення

Фонду соціального захисту осіб з інвалідністю)

____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника)

____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) законного

представника / уповноваженої особи)

____________________________________________

зареєстроване місце проживання: ______________

____________________________________________

задеклароване місце проживання (перебування):

____________________________________________

ЗАЯВА*

про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації уповноваженою особою

Я, __________________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)

документ, що посвідчує особу (паспорт): серія (за наявності) __________ N ____________________,

виданий ______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________,

(ким, дата)

_____________________________________________________________________________________,

прошу видати виготовлений для мене технічний засіб реабілітації ____________________________

(найменування виробу)

_____________________________________________________________________________________

уповноваженій мною особі _____________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) уповноваженої особи)

документ, що посвідчує особу (паспорт): серія (за наявності) _________ N _____________________,

виданий ______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________,

(ким, дата)

зареєстроване місце проживання: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________,

задеклароване місце проживання (перебування):

___________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________

(дата)

__________________

(підпис)

____________________________

(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

Я, __________________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) уповноваженої особи)

згоден(на) отримати технічний засіб реабілітації ___________________________________________

(найменування виробу)

для передання його ____________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))

____________

(дата)

__________________

(підпис)

____________________________

(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

Технічний засіб реабілітації видано ___ ____________ 20__ р. на підставі акта N ________________.

___________/___________________________ Отримав(ла) ___________________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, що (підпис заявника / законного представника /

прийняла документи) уповноваженої особи)

-----------------------------------------------(лінія відрізу)-----------------------------------------------

Технічний засіб реабілітації видано ___ ___________ 20__ р. на підставі акта N ___________.

___________/___________________________ Отримав(ла) ___________________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, що (підпис заявника / законного представника /

прийняла документи) уповноваженої особи)

____________

* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Генеральний директор

Директорату соціального

захисту прав осіб з інвалідності

Оксана ПОЛЯКОВА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

06 липня 2022 року N 195

____________________________________________

(повне найменування підприємства)

____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника)

паспорт (інший документ, що посвідчує особу):

серія ____ N ________, виданий _______________

___________________________________________

(ким, дата)

____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) законного

представника / уповноваженої особи)

___________________________________________

зареєстроване місце проживання: ______________

____________________________________________

задеклароване місце проживання (перебування):

____________________________________________

контактні телефони __________________________

електронна адреса ___________________________

ЗАЯВКА*

про намір забезпечення протезно-ортопедичним виробом, у тому числі ортопедичним взуттям, допоміжними засобами для особистого догляду та захисту

Прошу забезпечити ____________________________________________________________________

(найменування

виробу)

_____________________________________________________________________________________

забезпечення протезно-ортопедичними виробами, у тому числі ортопедичним взуттям, допоміжними засобами для особистого догляду та захисту (далі - індивідуальний засіб реабілітації), надання послуг з їх післягарантійного ремонту проводиться згідно з договорами, укладеними територіальним відділенням Фонду соціального захисту осіб з інвалідністю з підприємством у межах бюджетних призначень, у порядку черговості;

я маю право звернутись до іншого підприємства протягом 14 календарних днів;

підвид індивідуального засобу реабілітації та мої функціональні можливості визначає лікар підприємства у замовленні на індивідуальний засіб реабілітації відповідно до Порядку визначення функціональних можливостей особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю, іншої особи з порушеннями функцій нижніх кінцівок, яка потребує протезування/ортезування, затвердженого наказом Міністерства соціальної політики України від 20 січня 2015 року N 37, зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 30 січня 2015 року за N 99/26544;

функціональність протезно-ортопедичного виробу, яким мене буде забезпечено, має відповідати ступеню моїх функціональних можливостей;

замовлення на індивідуальний засіб реабілітації за моїм бажанням може оформлюватися спеціалістами підприємства за місцем мого проживання (перебування);

у разі зміни медичних показань у період між поданням заявки про намір забезпечення індивідуальним засобом реабілітації та фактичним його виготовленням я можу відмовитися від замовленого засобу та замовити інший;

замовлення на виготовлення необхідного мені індивідуального засобу реабілітації передається на виробництво після обов'язкового уточнення моїх антропометричних даних, яке проводиться не пізніше ніж за 30 днів до дня його передання;

за письмовим зверненням (моїм чи мого законного представника) підприємство може надіслати поштою лише обтуратори та ортези із текстильних матеріалів;

право на забезпечення засобами реабілітації призупиняється на наступний строк експлуатації у разі виявлення факту продажу, дарування або передачі до закінчення строку експлуатації виданих за кошти державного бюджету технічних та інших засобів реабілітації; неповернення засобів, що підлягають поверненню, відповідно до наказу Міністерства соціальної політики України від 10 серпня 2018 року N 1138 "Деякі питання забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 06 вересня 2018 року за N 1014/32466;

я, мій законний представник чи уповноважена особа повинні забрати індивідуальний засіб реабілітації протягом чотирьох місяців із дня його виготовлення.

Заявку та документи на ___ аркушах прийнято ___ ___________ 20__ р. та зареєстровано за N ____.

___________/________________________ Ознайомився(лась) _________________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, що

(підпис заявника / законного представника /

прийняла документи) уповноваженої особи)

____________

* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Генеральний директор

Директорату соціального

захисту прав осіб з інвалідності

Оксана ПОЛЯКОВА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

06 липня 2022 року N 195

____________________________________________

(повне найменування підприємства)

____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника)

паспорт (інший документ, що посвідчує особу):

серія ____ N ________, виданий _______________

___________________________________________

(ким, дата)

____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) законного

представника / уповноваженої особи)

____________________________________________

зареєстроване місце проживання: ______________

____________________________________________

задеклароване місце проживання (перебування):

____________________________________________

контактні телефони __________________________

електронна адреса ___________________________

ЗАЯВКА*

про намір забезпечення допоміжними засобами для особистої гігієни, допоміжними засобами для особистої рухомості, переміщення та підйому, засобами для пересування, меблями, оснащенням

Прошу забезпечити ____________________________________________________________________

(найменування виробу)

забезпечення допоміжними засобами для особистої гігієни, допоміжними засобами для особистої рухомості, переміщення та підйому, засобами для пересування, меблями, оснащенням (далі - технічні засоби реабілітації), надання послуг з їх післягарантійного ремонту, технічного обслуговування крісел колісних підвищеної надійності та функціональності проводиться згідно з договорами, укладеними територіальним відділенням Фонду соціального захисту осіб з інвалідністю з підприємством у межах бюджетних призначень, у порядку черговості;

ремонт за рахунок коштів державного бюджету дорожнього крісла колісного, повзунів та дощок для пересування (колясок малогабаритних) проводиться не раніше ніж через один рік після забезпечення ними, а інших крісел колісних, допоміжних засобів для підйому, меблів та оснащення - через два роки;

я маю право звернутись до іншого підприємства протягом 14 календарних днів;

підприємство підбирає та призначає технічні засоби реабілітації, функції та оснащення яких відповідають моїм функціональним можливостям, згідно з Порядком призначення технічних засобів реабілітації відповідно до функціональних можливостей особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю, учасника антитерористичної операції, затвердженим наказом Міністерства соціальної політики України від 17 березня 2021 року N 134, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 01 квітня 2021 року за N 429/36051;

для забезпечення активним кріслом колісним необхідно подати довідку з місця роботи / служби / навчання (для осіб з інвалідністю та дітей з інвалідністю);

у разі забезпечення кріслом колісним підприємство надає мені послуги з адаптації та освоєння зазначеного засобу реабілітації;

після закінчення гарантійного строку

експлуатації крісла колісного підвищеної надійності та функціональності я зобов'язаний(а) надавати його підприємству для технічного обслуговування кожні два роки;

у разі зміни медичних показань у період між поданням заявки про намір забезпечення технічними засобами реабілітації та фактичним його виготовленням я можу відмовитися від замовленого засобу та замовити інший технічний засіб реабілітації;

у разі отримання мною технічного засобу реабілітації, що не відповідає вимогам, зазначеним в анкеті на виготовлення (забезпечення) технічних засобів реабілітації, територіальне відділення Фонду соціального захисту осіб з інвалідністю складає акт про непридатність до експлуатації. Такий засіб повертається підприємству, а мені позачергово видається аналогічний технічний засіб реабілітації за рахунок коштів підприємства;

право на забезпечення засобами реабілітації призупиняється на наступний строк експлуатації у разі виявлення факту продажу, дарування або передачі до закінчення строку експлуатації виданих за кошти державного бюджету технічних та інших засобів реабілітації; неповернення засобів, що підлягають поверненню, відповідно до наказу Міністерства соціальної політики України від 10 серпня 2018 року N 1138 "Деякі питання забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 06 вересня 2018 року за N 1014/32466;

Заявку та документи на ___ аркушах прийнято ___ ___________ 20__ р. та зареєстровано за N ____.

___________/________________________ Ознайомився(лась) ________________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, що (підпис заявника / законного представника /

прийняла документи) уповноваженої особи)

____________

* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Генеральний директор

Директорату соціального

захисту прав осіб з інвалідності

Оксана ПОЛЯКОВА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

06 липня 2022 року N 195

____________________________________________

(повне найменування територіального відділення

Фонду соціального захисту осіб з інвалідністю)

____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника)

____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) законного

представника / уповноваженої особи)

____________________________________________

зареєстроване місце проживання: ______________

____________________________________________

задеклароване місце проживання (перебування):

____________________________________________

ЗАЯВКА*

на проведення ремонту засобів реабілітації

Прошу провести післягарантійний ремонт _________________________________________________

(найменування виробу)

_____________________________________________________________________________________

у зв'язку

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Мене ознайомлено із тим, що:

сумарний розмір видатків на ремонт і технічне обслуговування засобів реабілітації за весь період експлуатації не може перевищувати 70 відсотків граничної ціни засобу, встановленої Мінсоцполітики. При цьому до видатків на ремонт крісел колісних з електроприводом або електроскутерів вартість заміни акумуляторів не включається;

вартість акумуляторів для крісел колісних з електроприводом або електроскутерів у разі придбання їх мною, що підтверджується розрахунковим документом, відшкодовується один раз на два роки (не більше ніж за дві одиниці);

ремонт засобу реабілітації, гарантійний строк експлуатації якого не закінчився, проводиться підприємством, яке забезпечило мене цим виробом;

технічне обслуговування або ремонт засобу реабілітації проводиться у строк не більше ніж місяць з дати надходження щомісячних бюджетних асигнувань у межах створених попередніх замовлень;

у разі отримання мною нового засобу реабілітації післягарантійний ремонт раніше виданого засобу за рахунок коштів державного бюджету не проводиться;

після закінчення гарантійного строку експлуатації крісла колісного підвищеної надійності та функціональності я зобов'язаний(а) надавати його підприємству для технічного обслуговування кожні два роки.

Заяву на ремонт прийнято ___ __________ 20___ р. та зареєстровано за N ________________.

___________/__________________________ Ознайомився(лась) _______________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, що (підпис заявника / законного представника /

прийняла документи) уповноваженої особи)

------------------------------------------------(лінія відрізу)-----------------------------------------------

Заяву на ремонт прийнято ___ __________ 20___ р. та зареєстровано за N ________________.

Вартість виробу _________________ грн ________ коп.

___________/__________________________ Ознайомився(лась) _______________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, що (підпис заявника / законного представника /

прийняла документи) уповноваженої особи)

____________

* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Генеральний директор

Директорату соціального

захисту прав осіб з інвалідності

Оксана ПОЛЯКОВА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

06 липня 2022 року N 195

ЗАМОВЛЕННЯ* N ________

на ортопедичне взуття

Дата ____________

До особової картки особи N ___________

1. Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Дата народження _______________, стать: чоловіча жіноча

3. Працюючий(а): так ні

4. Паспорт (інший документ, що посвідчує особу): серія ____ N ________, виданий ______________

_____________________________________________________________________________________

(ким, дата)

5. Зареєстроване або задеклароване місце проживання (перебування)

__________________________

_____________________________________________________________________________________

6. Контактні телефони __________________________________________________________________

7. Електронна адреса ___________________________________________________________________

8. Антропометричні дані стопи

N з/п

Розміри стопи, мм

Права

Ліва

Довжина стопи

Обхват пучків

Висота підйому пальців

Обхват прямого підйому

Обхват косого підйому

Висота берців

Обхват гомілки над щиколотками на висоті (вказати висоту)

Обхват гомілки на висоті берців

Висота жорстких берців

Висота медіальної щиколотки

Висота латеральної щиколотки

Абсолютна різниця довжини ніг

Функціональна різниця довжини ніг

9. Призначення лікаря __________________________________________________________________

Вид взуття залежно від діагнозу та функціональних порушень ________________________________

_____________________________________________________________________________________

10. Метод кріплення ____________________________________________________________________

Рант: до п'яткової частини взуття, круговий _______________________________________________

Підкладка: вовняна, байкова, шкірпідкладка, з хутра штучного із натуральних волокон, з хутра натурального _________________________________________________________________________

Матеріали верху: шкіра хромова, шевро __________________________________________________

Матеріали низу: шкіра для низу взуття, мікрочарункова гума, формована підошва (ТЕП, ПУ) шкірволон ____________________________________________________________________________

Колір взуття: чорний, коричневий, беж, інший _____________________________________________

Підбори: шкіряні, дерев'яні, мікрочарункові, формовані _______________________________________

Висота підбора _______ мм

Форма носкової частини взуття (вузька, середня, широка) ___________________________________

Лікар

___________________________________________

(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

______________________

(підпис)

Технік

___________________________________________

(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

______________________

(підпис)

Із призначенням ознайомлений(а)

________________________________

(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ замовника)

_____________

(підпис)

11. Найменування виробу та код з згідно ISO 9999 __________________________________________

_____________________________________________________________________________________

12. Дата передання у виробництво ____________

13. Примірки

Дата виклику на примірку

Дата примірки

Результат примірки

Зауваження замовника

Заходи з усунення недоліків