Про затвердження форми акта про надання повнолітній особі соціальних послуг екстрено (кризово)

Тип: Наказ

№ 135

Дата: 18 квітня 2022 р.

Статус: Чинний

МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

18.04.2022

м. Київ

N 135

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

12 травня 2022 р. за N 512/37848

Про затвердження форми акта про надання повнолітній особі соціальних послуг екстрено (кризово)

Відповідно до частини другої статті 23 Закону України "Про соціальні послуги", пункту 8 Положення про Міністерство соціальної політики України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 червня 2015 року N 423 (зі змінами),

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форму акта про надання повнолітній особі соціальних послуг екстрено (кризово), що додається.

2. Директорату розвитку соціальних послуг та захисту прав дітей (Колбаса Р. С.) забезпечити подання в установленому порядку цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Лебедцова Б. Б.

Міністр

Марина ЛАЗЕБНА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

18 квітня 2022 року N 135

АКТ

про надання повнолітній особі соціальних послуг екстрено (кризово)

Дата початку роботи ___ ____________ 20__ р.

Найменування надавача соціальних послуг

_____________________________________________________________________________________

Відповідальний працівник надавача

соціальних послуг _____________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), посада відповідального працівника)

Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) отримувача соціальних послуг як контактної особи ________________________________________________________________________________

Контактний номер телефону отримувача соціальних послуг __________________________________

1. Загальні відомості про отримувача соціальних послуг

1.1. Отримувач соціальних послуг

сім'я

Кількість членів сім'ї _____

У тому числі кількість дітей віком до 18 років ______

особа

1.2. Досвід отримання соціальних послуг

отримував соціальні послуги протягом останніх 6 місяців у цього надавача соціальних послуг

отримував соціальні послуги протягом останніх 6 місяців у іншого надавача соціальних послуг

невідомо

1.3. Дані повнолітніх членів сім'ї отримувача соціальних послуг / повнолітньої особи (отримувача соціальних послуг)

Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)

Стать

Дата народження

Громадянство

Місце реєстрації

Місце проживання

Інвалідність

(так/ні)

Дієздатність

(повна /неповна /часткова /обмежена

Здатність отримувача соціальних послуг до самообслуговування

(може самостійно /може з частковою допомогою / не може)

Перебування на обліку внутрішньо переміщеної особи

(так / ні / подані документи)

Наявні документи*

(зазначити цифру, що відповідає документу, який є в наявності)

Дані щодо наявних документів

(серія, номер, ким і коли виданий)

____________

* 1 - паспорт громадянина України, 2 - документ, що підтверджує право на постійне/тимчасове проживання в Україні, 3 - паспорт іноземця, 4 - пенсійне посвідчення, 5 - посвідчення особи з інвалідністю, 6 - облікова картка платника податків, 7 - довідка про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи, 8 - посвідчення про взяття на облік бездомної особи, 9 - документи відсутні.

1.4. Дані про дитину/дітей отримувача соціальних послуг

Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)

Стать

Громадянство

Дата народження

Місце реєстрації

Місце проживання

Інвалідність /

порушення здоров'я

(так/ні)

Дитина-сирота, дитина, позбавлена батьківського піклування

(так/ні)

Перебування на обліку внутрішньо переміщеної особи

(так / ні / подані документи)

Свідоцтво про народження

(за наявності) (серія, номер)

2. Оцінка ситуації, в якій

перебуває отримувач соціальних послуг

2.1. Складні життєві обставини, в яких перебуває отримувач соціальних послуг

Стислий виклад складної життєвої ситуації (далі - СЖО) зі слів отримувача соціальних послуг / іншої особи, яка повідомила про наявність проблем у отримувача соціальних послуг

_____________________________________________________________________________________

Тривалість впливу складних життєвих обставин

_____________________________________________________________________________________

Чинники, що спричинили СЖО, __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Отримувач соціальних послуг тимчасово перемістився з небезпечної території

Так Ні

Якщо отримувачем соціальних послуг є сім'я, чи всі члени сім'ї переміщені

Так Ні

Примітки щодо переміщення ____________________________________________________________

Отримувач соціальних послуг (хтось із членів сім'ї отримувача соціальних послуг) пережив втрату рідних, близьких людей

Зі слів отримувача соціальних послуг: Так Ні

Примітки про пережиті втрати (зазначити, що стало відомо)

_____________________________________________________________________________________

Отримувач соціальних послуг втратив контакт з рідними / члени сім'ї роз'єднані

Зі слів отримувача соціальних послуг: Так Ні

Примітки про втрату зв'язку (зазначити, що стало відомо)

_____________________________________________________________________________________

2.2. Загроза життю та/або здоров'ю отримувача соціальних послуг

Отримувач соціальних послуг повідомляє про загрозу життю та/або здоров'ю:

Так Ні

Отримувач соціальних послуг не повідомляє / заперечує загрозу життю та/або здоров'ю, в тому числі у зв'язку зі своїм психоемоційним станом, але є ознаки, що можуть свідчити про її наявність:

Так Ні

Ознаки, що можуть свідчити про загрозу життю чи здоров'ю (зазначити всі, що стосуються отримувача соціальної послуги, з урахуванням його повідомлення та результатів спостережень / бесіди з ним)

Ознака

Примітки

Отримувач соціальних послуг перебуває на небезпечній території

територія під окупацією

територія в зоні бойових дій

територія в зоні ризику бойових дій

територія, де сталася надзвичайна ситуація техногенного або природного характеру

інше _______________________________________

Отримувач соціальних послуг не може залишити небезпечну територію

має сімейні обставини, через які не може залишити територію

має обставини, пов'язані з роботою, через які не може залишити територію

не має бажання залишати територію

заблоковані шляхи для виїзду

стан здоров'я отримувача / членів його сім'ї потребує спеціальних умов для організації виїзду

інше _________________________________________

До отримувача соціальних послуг надходять погрози або є ризики надходження погроз

погрози / ризик їх надходження, пов'язані з тим, що один або більше членів сім'ї, рідні отримувача є військовослужбовцями, працюють у правоохоронних органах, зараховані до територіальної оборони тощо

погрози / ризик їх надходження, пов'язані з місцем роботи /

посадою отримувача

погрози / ризик їх надходження, пов'язані з політичними, релігійними та іншими переконаннями

погрози / ризик їх надходження, пов'язані з етнічним походження

погрози / ризик їх надходження, пов'язані з гендерною ідентичністю

інше ________________________________________

Отримувач соціальних послуг /

один з членів сім'ї отримувача соціальних послуг постраждав від домашнього насильства

Зазначити вид/види насильства

_______________________________________________

Хто саме постраждав та від кого

_______________________________________________

Отримувач соціальних послуг /

один з членів сім'ї отримувача соціальних послуг постраждав від насильства внаслідок воєнних дій

Зазначити вид/види насильства

_______________________________________________

Хто саме постраждав та від кого

_______________________________________________

Стан раптового погіршення фізичного або психічного здоров'я, що становить пряму та невідворотну загрозу життю та здоров'ю людини або оточуючих її людей

Зазначити, який стан

_______________________________________________

Хто саме має такий стан

_______________________________________________

Інше

_______________

Готовність отримувача соціальних послуг до дій з метою зниження рівня загрози життю та/або здоров'ю

Так Ні

Примітки щодо готовності

_____________________________________________________________________________________

2.3. Інша інформація

Зазначити важливу додаткову інформацію, що була з'ясована під час складання цього Акта про надання повнолітній особі соціальних послуг екстрено (кризово) (за наявності)

_____________________________________________________________________________________

2.4. Ключові потреби отримувача соціальних послуг (зазначити всі актуальні)

Задоволення базових потреб (продукти харчування, вода)

Надання притулку

Допомога в організації евакуації

Пошук житла на тривалий термін (більше ніж на 6 місяців)

Допомога у виконанні батьківських обов'язків

Допомога правоохоронних органів

Медикаменти

Пошук рідних / відновлення зв'язків

Медична допомога

Відновлення / оформлення документів

Організація освіти для дітей

Працевлаштування

Організація денного перебування для дітей

Тимчасова зайнятість, у тому числі волонтерство

Оформлення документів для отримання різних видів державної соціальної допомоги

Матеріальна допомога

Одяг, взуття, засоби гігієни

Психологічна допомога

Догляд (уточнити,

який) __________________

Стороння допомога (уточнити, яка)

_________________________

Інше (зазначити, що саме)

_____________________________________________________________________________________

2.5. Ресурси отримувача соціальних послуг

Досвід переживання подібної ситуації в минулому

немає такого досвіду

має такий досвід

позитивний

негативний

інше _____________________________

Чи може отримувач соціальних послуг розраховувати на підтримку та допомогу родичів / близьких?

ні

так

частково, зокрема щодо

______________________________________

Чи готовий до співпраці з фахівцями для подолання кризової ситуації?

ні

так

частково, зокрема, щодо

______________________________________

Доходи отримувача соціальних послуг

заробітна плата, заробіток від домашнього господарства, пенсія, аліменти, гуманітарна допомога, державна соціальна допомога малозабезпеченим сім'ям, державна допомога сім'ям з дітьми, державна соціальна допомога особам з інвалідністю, допомога по безробіттю, допомога по догляду, інше (вказати)

Інші наявні ресурси отримувача

соціальних послуг (описати за наявності)

3. Потреба у соціальних послугах екстрено (кризово)

Соціальна послуга

(зазначається необхідна послуга)

Першочергові заходи

(зазначати щодо тих послуг, в яких є потреба)

Планована тривалість надання соціальної послуги

Коментарі

Я отримав(ла) та ознайомився(лася) з розділами 1 - 3 цього Акта про надання повнолітній особі соціальних послуг екстрено (кризово), даю згоду на використання персональних даних, погоджуюся зі змістом та сприятиму виконанню першочергових заходів

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)

___ ____________ 20__ р. _________________________________________________________

(дата) (підпис)

4. Результати роботи

4.1. Соціальні послуги, які були забезпечені екстрено (кризово)

Соціальна послуга

(зазначити ті, які були надані)

Результат задоволення потреби

(відповідно до тих, які були визначені у п. 2.4.) (зазначити, що конкретно зроблено / яких результатів досягнуто)

У разі переадресації до інших надавачів соціальних послуг / організацій для задоволення потреб отримувача соціальних послуг зазначити, куди саме, для задоволення якої потреби і коли (дата)

_____________________________________________________________________________________

4.2. Загальна тривалість надання соціальних послуг екстрено (кризово)

з __________ по ____________

4.3. Рекомендації щодо подальшої роботи з отримувачем соціальних послуг

є потреба у подальшому наданні соціальних послуг

яких саме ____________________________________________________________________________

роботу з отримувачем соціальних послуг можна завершити

Примітки ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Відповідальний працівник

надавача соціальних

послуг___________________

(посада)

_____________

(підпис)

____________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)

Отримувач соціальних послуг

_____________

(підпис)

____________________________________

(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)

Генеральний директор

Директорату розвитку соціальних

послуг та захисту прав дітей

Руслан КОЛБАСА