Про затвердження форм документів з обліку та забезпечення осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення технічними та іншими засобами реабілітації

Тип: Наказ

№ 278

Дата: 28 травня 2021 р.

Статус: Втратив чинність

МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

28.05.2021

м. Київ

N 278

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

08 липня 2021 р. за N 896/36518

Про затвердження форм документів з обліку та забезпечення осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення технічними та іншими засобами реабілітації

Відповідно до Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані технічні та інші засоби реабілітації, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (у редакції постанови Кабінету Міністрів України від 14 квітня 2021 року N 362),

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форми таких документів з обліку та забезпечення осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення технічними та іншими засобами реабілітації, що додаються:

1) заява про забезпечення засобом реабілітації (виплату компенсації);

2) заява про заміну технічного та іншого засобу реабілітації;

3) заява про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації уповноваженою особою;

4) заявка про намір забезпечення протезно-ортопедичним виробом, у тому числі ортопедичним взуттям, допоміжними засобами для особистого догляду та захисту;

5) заявка про намір забезпечення допоміжними засобами для особистої гігієни, допоміжними засобами для особистої рухомості, переміщення та підйому, засобами для пересування, меблями, оснащенням;

6) заявка на проведення ремонту технічних та інших засобів реабілітації;

7) замовлення на ортопедичне взуття;

8) замовлення на ортези верхніх кінцівок;

9) замовлення на ортези нижніх кінцівок;

10) замовлення на протези верхніх кінцівок;

11) замовлення на протези нижніх кінцівок;

12) замовлення на протезування молочної залози;

13) замовлення на ортези на хребет;

14) анкета на виготовлення (забезпечення) крісла колісного (з ручним керуванням / електричним приводом);

15) анкета на виготовлення (забезпечення) допоміжних засобів для особистої гігієни;

16) анкета на виготовлення (забезпечення) меблів;

17) анкета на виготовлення (забезпечення) оснащення;

18) анкета на виготовлення (забезпечення) засобів для підйому;

19) анкета на виготовлення (забезпечення) засобів для ходіння, керованих обома руками;

20) витяг з реєстру про видані особам з інвалідністю, дітям з інвалідністю, іншим особам технічні та інші засоби реабілітації.

2. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства соціальної політики України від 14 вересня 2018 року N 1354 "Про затвердження форм документів з обліку та забезпечення осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення технічними та іншими засобами реабілітації", зареєстрований у Міністерстві юстиції України 12 жовтня 2018 року за N 1159/32611.

3. Директорату соціального захисту прав осіб з інвалідністю (Полякова О. Ю.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в установленому законодавством порядку.

4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра Котика Є. Д.

Міністр

Марина ЛАЗЕБНА

ПОГОДЖЕНО:

Урядовий уповноважений

з прав осіб з інвалідністю

Тетяна БАРАНЦОВА

Виконавчий Віцепрезидент

Конфедерації роботодавців України

О. МІРОШНИЧЕНКО

Голова ГО ВО СОІУ

В. В. НАЗАРЕНКО

Голова СПО

об'єднань профспілок

Г. В. ОСОВИЙ

Керівник Секретаріату Спільного

представницького органу сторони

роботодавців на національному рівні

Р. ІЛЛІЧОВ

Уповноважений Президента України

з прав людей з інвалідністю

В. М. СУШКЕВИЧ

Генеральний Секретар Громадської

Спілки "Всеукраїнське Громадське

об'єднання "Національна Асамблея

людей з інвалідністю України"

Вікторія НАЗАРЕНКО

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

28 травня 2021 року N 278

____________________________________________

(повне найменування

територіального відділення

Фонду соціального захисту інвалідів)

____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника)

____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) законного

представника / уповноваженої особи)

____________________________________________

місце проживання (зареєстроване): ______________

____________________________________________

місце проживання/перебування (фактичне):

____________________________________________

ЗАЯВА*

про забезпечення засобом реабілітації (виплату компенсації)

Прошу забезпечити (виплатити компенсацію) (потрібне підкреслити) __________________________

_____________________________________________________________________________________

(найменування виробу)

Мені роз'яснено, що відповідно до Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані технічні та інші засоби реабілітації, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 14 квітня 2021 року N 362) (далі - Порядок):

забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації, надання послуг з післягарантійного ремонту та технічного обслуговування технічних та інших засобів реабілітації проводиться згідно з договорами, укладеними територіальним відділенням Фонду соціального захисту інвалідів з підприємством у межах відповідних бюджетних призначень, передбачених Мінсоцполітики у державному бюджеті;

технічні та інші засоби реабілітації, строк експлуатації яких закінчився, поверненню не підлягають;

після отримання повідомлення про формування направлення територіальним відділенням Фонду соціального захисту інвалідів я можу звернутися до підприємства із заявкою про намір забезпечення протезно-ортопедичним виробом, у тому числі ортопедичним взуттям, допоміжними засобами для особистого догляду та захисту, допоміжними засобами для особистої гігієни, допоміжними засобами для особистої рухомості, переміщення та підйому, засобами для пересування, меблями, оснащенням.

Я ознайомлений(а) із:

переліком підприємств, до яких можна звернутися з питань забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації;

електронним каталогом технічних та інших засобів реабілітації, якими такі підприємства забезпечують;

механізмом забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації та отримання компенсації;

інформацією щодо електронного кабінету особи, його функціоналу та офіційного вебсайту Мінсоцполітики;

інформацією щодо порядку призначення та сумісності технічних та інших засобів реабілітації.

Я бажаю отримати відповідно до пункту 35 Порядку ______________________ крісло(а) колісне(і).

(одне, два)

Я поінформований(а) про те, що:

можу отримати грошову компенсацію вартості за самостійно придбані технічні та інші засоби реабілітації (з переліком таких засобів мене ознайомлено);

технічні та інші засоби реабілітації призначаються відповідно до моїх функціональних можливостей;

у разі відсутності потреби в засобі реабілітації та у разі видачі несумісних технічних та інших засобів реабілітації я та члени моєї сім'ї зобов'язані повернути виданий мені безоплатно засіб реабілітації (у повному комплекті), строк експлуатації якого не закінчився відповідно до наказу Міністерства соціальної політики України від 10 серпня 2018 року N 1138 "Деякі питання забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 06 вересня 2018 року за N 1014/32466;

право на забезпечення технічними та іншими

засобами реабілітації припиняється в разі відміни раніше встановлених медичних показань для забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації, зняття інвалідності, втрати права на пільги, виїзду на постійне проживання за кордон, смерті;

право на забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації призупиняється на наступний строк експлуатації у разі виявлення факту продажу, дарування або передачі до закінчення строку експлуатації виданих за кошти державного бюджету технічних та інших засобів реабілітації; неповернення засобів, що підлягають поверненню, відповідно до Переліку виданих особам з інвалідністю, дітям з інвалідністю та іншим окремим категоріям населення технічних та інших засобів реабілітації, що підлягають поверненню до структурних підрозділів з питань соціального захисту населення районних, районних у містах Києві та Севастополі держадміністрацій, виконавчих органів міських, районних у містах рад у разі смерті зазначених осіб та з інших причин, якщо строк їх експлуатації не закінчився, затвердженого наказом Міністерства соціальної політики України від 10 серпня 2018 року N 1138, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 06 вересня 2018 року за N 1014/32466;

виявлення, зокрема за результатами моніторингу технічних та інших засобів реабілітації, виданих за рахунок коштів державного бюджету, факту умисних пошкодження, втрати, продажу, обміну та/або дарування технічних та інших засобів реабілітації іншій особі протягом строку, на який вони видаються, може бути також підставою для відмови в забезпеченні технічними та іншими засобами реабілітації на наступний строк;

ремонт за рахунок коштів державного бюджету дорожнього крісла колісного, повзунів та дощок для пересування (колясок малогабаритних) проводиться не раніше ніж через рік після забезпечення ними, інших крісел колісних, допоміжних засобів для підйому, меблів та оснащення - через два роки;

ремонт за рахунок коштів державного бюджету протезів нижніх кінцівок (для протезів гомілки-стопа, для протезів стегна-стопа та механізм колінний), якими забезпечені особи, яким відповідно до функціональних можливостей встановлено I - II ступінь, проводиться підприємством не раніше ніж через рік з дати отримання в експлуатацію, III - IV ступінь - через два роки, протезів верхніх кінцівок - через рік;

у разі заміни комплектувальних виробів (один раз за період експлуатації) під час післягарантійного ремонту протезного виробу строк експлуатації виробу продовжується для протезів нижніх кінцівок (протезів гомілки - стопи, протезів стегна - стопи та механізму колінного), якими забезпечені особи, яким відповідно до функціональних можливостей встановлено I - II ступінь, на рік з дати видачі протезного виробу після ремонту, III - IV ступінь - на два роки, для протезів верхніх кінцівок - на рік;

у разі несвоєчасного звернення із заявою про заміну технічного та іншого засобу реабілітації, строк експлуатації якого закінчився, новий засіб замовляється з дня подання заяви про його заміну. За період, коли я мав(ла) право на заміну технічного та іншого засобу реабілітації, проте не звернувся(лась) з відповідною заявою, новий засіб не видається;

технічні та інші засоби реабілітації видаються разом з настановою щодо експлуатування (паспортом) і талоном на гарантійний ремонт такого виробу.

Я даю згоду на використання моїх (та/або особи, інтереси якої я представляю) персональних даних, які буде внесено до Централізованого банку даних з проблем інвалідності з метою забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації.

До заяви додаю документи, передбачені пунктом 14 Порядку.

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ _____ 20__ р. та зареєстровано за N ___________.

Додатково для розгляду заяви необхідно до ___ _____ 20__ р. подати такі документи: ____________

_____________________________________________________________________________________

___________/_______________________ Ознайомився(лась) _________________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, що (підпис заявника /

законного представника /

прийняла документи) уповноваженої особи)

---------------------------------------------(лінія відрізу)--------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ _____ 20__ р. та зареєстровано за N ___________.

Додатково для розгляду заяви необхідно до ___ _____ 20__ р. подати такі документи: ____________

_____________________________________________________________________________________

___________/_______________________ Ознайомився(лась) _________________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, що (підпис заявника / законного представника /

прийняла документи) уповноваженої особи)

____________

* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Генеральний директор

Директорату соціального

захисту прав осіб з інвалідності

Оксана ПОЛЯКОВА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

28 травня 2021 року N 278

____________________________________________

(повне найменування територіального відділення

Фонду соціального захисту інвалідів)

____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника)

____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) законного

представника / уповноваженої особи)

____________________________________________

місце проживання (зареєстроване): ______________

____________________________________________

місце проживання/перебування (фактичне):

____________________________________________

ЗАЯВА*

про заміну технічного та іншого засобу реабілітації

Прошу замінити _______________________________________________________________________

(найменування виробу)

_____________________________________________________________________________________

у зв'язку із ____________________________________________________________________________

(закінченням строку експлуатації виробу / викраденням / руйнуванням унаслідок дій непереборної

сили / зміною медичних показань)

До заяви додаю документи, передбачені Порядком забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані технічні засоби реабілітації, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 14 квітня 2021 року N 362).

Я ознайомлений(а) із:

електронним каталогом технічних та інших засобів реабілітації, якими такі підприємства забезпечують;

механізмом забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації та отримання компенсації;

інформацією щодо електронного кабінету особи, його функціоналу та офіційного вебсайту Мінсоцполітики;

інформацією щодо сумісності технічних та інших засобів реабілітації.

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ _____ 20__ р. та зареєстровано за N ___________.

Додатково для розгляду заяви необхідно до ___ _____ 20__ р.

подати такі документи: ____________

_____________________________________________________________________________________

___________/_______________________ Ознайомився(лась) _________________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, що (підпис заявника / законного представника /

прийняла документи) уповноваженої особи)

---------------------------------------------(лінія відрізу)--------------------------------------------

Заяву та документи на ___ аркушах прийнято ___ _____ 20__ р. та зареєстровано за N ___________.

Додатково для розгляду заяви необхідно до ___ _____ 20__ р. подати такі документи: ____________

_____________________________________________________________________________________

___________/_______________________ Ознайомився(лась) _________________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, що (підпис заявника / законного представника /

прийняла документи) уповноваженої особи)

____________

* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Генеральний директор

Директорату соціального

захисту прав осіб з інвалідності

Оксана ПОЛЯКОВА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

28 травня 2021 року N 278

____________________________________________

(повне найменування територіального відділення

Фонду соціального захисту інвалідів)

____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника)

____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) законного

представника / уповноваженої особи)

____________________________________________

місце проживання (зареєстроване): ______________

____________________________________________

місце проживання/перебування (фактичне):

____________________________________________

ЗАЯВА*

про дозвіл на отримання технічного засобу реабілітації уповноваженою особою

Я, __________________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))

документ, що посвідчує особу (паспорт): серія (за наявності) _________ N ______________________,

виданий _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________,

(ким, дата)

_____________________________________________________________________________________,

прошу видати виготовлений для мене технічний засіб реабілітації _____________________________

(найменування виробу)

_____________________________________________________________________________________

уповноваженій мною особі _____________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) уповноваженої особи)

документ, що посвідчує особу (паспорт): серія (за наявності) __________ N _____________________,

виданий _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________,

(ким, дата)

місце проживання (зареєстроване): _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________,

місце проживання/перебування (фактичне): ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________

(дата)

_____________

(підпис)

_________________________________

(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

Я, __________________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) уповноваженої особи)

згоден(на) отримати технічний засіб реабілітації ____________________________________________

(найменування виробу)

для передання його ____________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))

____________________

(дата)

_____________

(підпис)

_________________________________

(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

Технічний засіб реабілітації видано ___ ____________ 20__ р. на підставі акта N ________________.

___________/__________________________ Отримав(ла) ___________________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, що (підпис заявника / законного представника /

прийняла документи) уповноваженої особи)

-----------------------------------------------(лінія відрізу)---------------------------------------------

Технічний засіб реабілітації видано ___ ____________ 20__ р. на підставі акта N ________________.

___________/__________________________ Отримав(ла) ___________________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, що (підпис заявника / законного представника /

прийняла документи) уповноваженої особи)

____________

* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Генеральний директор

Директорату соціального

захисту прав осіб з інвалідності

Оксана ПОЛЯКОВА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

28 травня 2021 року N 278

____________________________________________

(повне найменування підприємства)

____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника)

____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) законного

представника / уповноваженої особи)

___________________________________________

місце проживання (зареєстроване): _____________

___________________________________________

місце проживання/перебування (фактичне):

___________________________________________

Контактні телефони __________________________

Електронна адреса ___________________________

ЗАЯВКА*

про намір забезпечення протезно-ортопедичним виробом, у тому числі ортопедичним взуттям, допоміжними засобами для особистого догляду та захисту

Прошу забезпечити ____________________________________________________________________

(найменування виробу)

_____________________________________________________________________________________

Мені роз'яснено, що відповідно до Порядку забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації осіб з інвалідністю, дітей з інвалідністю та інших окремих категорій населення і виплати грошової компенсації вартості за самостійно придбані технічні засоби реабілітації, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 05 квітня 2012 року N 321 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 14 квітня 2021 року N 362):

забезпечення протезно-ортопедичними виробами, у тому числі ортопедичним взуттям, допоміжними засобами для особистого догляду та захисту (далі - індивідуальний засіб реабілітації), надання послуг з їх післягарантійного ремонту проводиться згідно з договорами, укладеними територіальним відділенням Фонду соціального захисту інвалідів з підприємством у межах бюджетних призначень, у порядку черговості;

я маю право звернутись до іншого підприємства протягом 14 календарних днів;

підвид індивідуального засобу реабілітації та мої функціональні можливості визначає лікар підприємства у замовленні на індивідуальний засіб реабілітації відповідно до Порядку визначення функціональних можливостей особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю, іншої особи, затвердженого наказом Міністерства соціальної політики України від 20 січня 2015 року N 37, зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 30 січня 2015 року за N 99/26544;

функціональність протезно-ортопедичного виробу, яким мене буде забезпечено, має відповідати ступеню моїх функціональних можливостей;

замовлення на індивідуальний засіб реабілітації за моїм бажанням може оформлюватися спеціалістами підприємства за місцем мого проживання (перебування);

у разі зміни медичних показань у період між поданням заявки про намір забезпечення індивідуальним засобом реабілітації та фактичним його виготовленням я можу відмовитися від замовленого засобу та замовити інший;

замовлення на виготовлення необхідного мені індивідуального засобу реабілітації передається на виробництво після обов'язкового уточнення моїх антропометричних даних, яке проводиться не пізніше ніж за 30 днів до дня його передання;

за письмовим зверненням (моїм чи мого законного представника) підприємство може надіслати поштою лише обтуратори та ортези із текстильних матеріалів;

я, мій законний представник чи уповноважена особа повинні забрати індивідуальний засіб реабілітації протягом чотирьох місяців із дня його виготовлення.

та іншими засобами реабілітації.

Заявку та документи на ___ аркушах прийнято ___ _____ 20__ р. та зареєстровано за N __________.

___________/_______________________ Ознайомився(лась) ________________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, що (підпис заявника / законного представника /

прийняла документи) уповноваженої особи)

____________

* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Генеральний директор

Директорату соціального

захисту прав осіб з інвалідності

Оксана ПОЛЯКОВА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

28 травня 2021 року N 278

____________________________________________

(повне найменування підприємства)

____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника)

____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) законного

представника / уповноваженої особи)

____________________________________________

місце проживання (зареєстроване): _____________

____________________________________________

місце проживання/перебування (фактичне):

___________________________________________

Контактні телефони __________________________

Електронна адреса ___________________________

ЗАЯВКА*

про намір забезпечення допоміжними засобами для особистої гігієни, допоміжними засобами для особистої рухомості, переміщення та підйому, засобами для пересування, меблями, оснащенням

Прошу забезпечити ____________________________________________________________________

(найменування виробу)

забезпечення допоміжними засобами для особистої гігієни, допоміжними засобами для особистої рухомості, переміщення та підйому, засобами для пересування, меблями, оснащенням (далі - технічні засоби реабілітації), надання послуг з їх післягарантійного ремонту, технічного обслуговування крісел колісних підвищеної надійності та функціональності проводиться згідно з договорами, укладеними територіальним відділенням Фонду соціального захисту інвалідів з підприємством у межах бюджетних призначень, у порядку черговості;

я маю право звернутись до іншого підприємства протягом 14 календарних днів;

підприємство підбирає та призначає технічні засоби реабілітації, функції та оснащення яких відповідають моїм функціональним можливостям, згідно з Порядком призначення технічних засобів реабілітації відповідно до функціональних можливостей особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю, постраждалого внаслідок антитерористичної операції; затвердженим наказом Міністерства соціальної політики України від 17 березня 2021 року N 134, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 01 квітня 2021 року за N 429/36051;

у разі забезпечення кріслом колісним підприємство надає мені послуги з адаптації та освоєння зазначеного засобу реабілітації;

після закінчення гарантійного строку експлуатації крісла колісного підвищеної надійності та функціональності я зобов'язаний(а) надавати його підприємству для технічного обслуговування кожні два роки;

у разі зміни медичних показань у період між поданням заявки про намір забезпечення технічними засобами реабілітації та фактичним його виготовленням я можу відмовитися від замовленого засобу та

замовити інший технічний засіб реабілітації;

у разі отримання мною технічного засобу реабілітації, що не відповідає вимогам, зазначеним в анкеті на виготовлення (забезпечення) технічних засобів реабілітації, територіальне відділення Фонду соціального захисту інвалідів складає акт про непридатність до експлуатації. Такий засіб повертається підприємству, а мені позачергово видається аналогічний технічний засіб реабілітації за рахунок коштів підприємства;

Заявку та документи на ___ аркушах прийнято ___ _____ 20__ р. та зареєстровано за N __________.

___________/_______________________ Ознайомився(лась) ________________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, що (підпис заявника / законного представника /

прийняла документи) уповноваженої особи)

____________

* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Генеральний директор

Директорату соціального

захисту прав осіб з інвалідності

Оксана ПОЛЯКОВА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

28 травня 2021 року N 278

____________________________________________

(повне найменування територіального відділення

Фонду соціального захисту інвалідів)

____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника)

____________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) законного

представника / уповноваженої особи)

____________________________________________

місце проживання (зареєстроване): _____________

____________________________________________

місце проживання/перебування (фактичне):

____________________________________________

ЗАЯВКА*

на проведення ремонту технічних та інших засобів реабілітації

Прошу провести післягарантійний ремонт _________________________________________________

(найменування

виробу)

_____________________________________________________________________________________

у зв'язку _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Мене ознайомлено із тим, що:

сумарний розмір видатків на ремонт і технічне обслуговування технічних та інших засобів реабілітації за весь період експлуатації не може перевищувати 70 відсотків граничної ціни засобу, встановленої Мінсоцполітики. При цьому до видатків на ремонт крісел колісних з електроприводом або електроскутерів вартість акумуляторів у разі їх заміни не включається та підприємству не відшкодовується;

вартість акумуляторів для крісел колісних з електроприводом або електроскутерів у разі придбання їх мною, що підтверджується видатковою накладною (товарним чеком), відшкодовується один раз на два роки (не більше ніж за дві одиниці);

ремонт технічного та іншого засобу реабілітації, гарантійний строк експлуатації якого не закінчився, проводиться підприємством, яке забезпечило мене цим виробом;

технічне обслуговування або ремонт технічного та іншого засобу реабілітації проводиться у строк не більше ніж місяць з дати надходження щомісячних бюджетних асигнувань у межах створених попередніх замовлень;

у разі отримання мною нового технічного та іншого засобу реабілітації післягарантійний ремонт раніше виданого засобу за рахунок коштів державного бюджету не проводиться;

Заяву на ремонт прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N ____________________.

___________/_______________________ Ознайомився(лась) _________________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, що (підпис заявника / законного представника /

прийняла документи) уповноваженої особи)

------------------------------------------------(лінія відрізу)----------------------------------------------

Заяву на ремонт прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано за N ____________________.

Вартість виробу _________________ грн ________ коп.

___________/________________________ Ознайомився(лась) ________________________________

(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ особи, що (підпис заявника / законного представника /

прийняла документи) уповноваженої особи)

____________

* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Генеральний директор

Директорату соціального

захисту прав осіб з інвалідності

Оксана ПОЛЯКОВА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

28 травня 2021 року N 278

ЗАМОВЛЕННЯ* N ________

на ортопедичне взуття

Дата ___________

До особової картки особи N ____________

1. Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Дата народження _______________, стать: чоловіча жіноча

3. Працюючий(а): так ні

4. Місце проживання/перебування (фактичне) ______________________________________________

5. Контактні телефони __________________________________________________________________

6. Електронна адреса

___________________________________________________________________

7. Контур сліду (додається)

N з/п

Розміри стопи, мм

Права

Ліва

Довжина стопи

Обхват пучків

Висота підйому пальців

Обхват прямого підйому

Обхват косого підйому

Висота берців

Обхват гомілки над щиколотками на висоті (вказати висоту)

Обхват гомілки на висоті берців

Висота жорстких берців

Висота медіальної щиколотки

Висота латеральної щиколотки

Абсолютна різниця довжини ніг

Функціональна різниця довжини ніг

8. Призначення лікаря __________________________________________________________________

Вид взуття залежно від діагнозу та функціональних порушень:

К4

К5

К6

К7

К8

К9

К10

К13

К14

К15

К16

К17

К18

9. Метод кріплення ____________________________________________________________________

Рант: до п'яткової частини взуття, круговий _______________________________________________

Підкладка: вовняна, байкова, шкірпідкладка, з хутра штучного із натуральних волокон, з хутра натурального _________________________________________________________________________

Матеріали верху: шкіра хромова, шевро ___________________________________________________

Матеріали низу: шкіра для низу взуття, мікрочарункова гума, формована підошва (ТЕП, ПУ) шкірволон ____________________________________________________________________________

Колір взуття: чорний, коричневий, беж, інший _____________________________________________

Підбори: шкіряні, дерев'яні, мікрочарункові, формовані _______________________________________

Висота підбора _______ мм

Форма носкової частини взуття (вузька, середня, широка) ____________________________________

Лікар

_____________________________________________

(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

_______________

(підпис)

Технік

_____________________________________________

(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

_______________

(підпис)

Із призначенням ознайомлений(а)

_______________________________________

(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ замовника)

__________

(підпис)

10. Найменування виробу _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

11. Дата передання у виробництво ________________

12. Примірки

Дата виклику на примірку

Дата примірки

Результат примірки

Зауваження замовника

Заходи з усунення недоліків

Підпис замовника