Про затвердження форми Заяви про внесення відомостей до Єдиного державного автоматизованого реєстру осіб, які мають право на пільги, та надання пільг на оплату житлово-комунальних послуг

МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

27.05.2021

м. Київ

N 275

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

06 липня 2021 р. за N 883/36505

Про затвердження форми Заяви про внесення відомостей до Єдиного державного автоматизованого реєстру осіб, які мають право на пільги, та надання пільг на оплату житлово-комунальних послуг

Відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 29 січня 2003 року N 117 "Про Єдиний державний автоматизований реєстр осіб, які мають право на пільги" (зі змінами), пункту 8 Положення про Міністерство соціальної політики України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 червня 2015 року N 423 (зі змінами),

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форму Заяви про внесення відомостей до Єдиного державного автоматизованого реєстру осіб, які мають право на пільги, та надання пільг на оплату житлово-комунальних послуг, що додається.

2. Директорату адресної соціальної підтримки населення та розвитку соціального інспектування (Голубенко Т. Г.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в установленому законодавством порядку.

3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Музиченка В. В.

Міністр

Марина ЛАЗЕБНА

ПОГОДЖЕНО:

Перший заступник Голови

СПО об'єднань профспілок

О. О. ШУБІН

Керівник Секретаріату

Спільного представницького

органу сторони роботодавців

на національному рівні

Р. ІЛЛІЧОВ

Уповноважений Верховної

Ради України з прав людини

Л. ДЕНІСОВА

Перший заступник Міністра

цифрової трансформації України

Олексій ВИСКУБ

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

27 травня 2021 року N 275

_________________________________________

(найменування структурного підрозділу

з питань соціального захисту населення)

ЗАЯВА

про внесення відомостей до Єдиного державного автоматизованого реєстру осіб, які мають право на пільги, та надання пільг на оплату житлово-комунальних послуг

Я, ____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), число, місяць, рік народження)

прошу внести відомості про мене до Єдиного державного автоматизованого реєстру осіб, які мають право на пільги, та надавати пільги на оплату житлово-комунальних послуг

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією (за наявності) та номером паспорта) ______________________________________________________________________________________

Місце проживання / перебування (підкреслити потрібне) ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Контактний номер телефону _____________________________________________________________

Паспорт

серія (за наявності) _________ N ________________, виданий ______ ________________ ________ р.

(ким і коли (за наявності)

Документ, що дає право на пільги: серія (за наявності) __________ N _________________________,

виданий _______ ____________________ ________ р.

(ким і коли (за наявності)

Дані про членів сім'ї, на яких поширюються пільги:

Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)

Ступінь родинного зв'язку

Число, місяць, рік народження

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером)

Примітки

1

2

3

4

5

Характеристика житлового приміщення / будинку: загальна площа ________ кв. м, опалювана площа _______ кв. м, будинок індивідуальний / багатоповерховий (підкреслити потрібне), кількість поверхів

______

Перелік житлово-комунальних послуг, якими користуюся

Найменування виду послуги, внеску тощо

Номер особового рахунку

Найменування організації, що надає послуги, об'єднання співвласників багатоквартирного будинку / житлово-будівельний кооператив

Примітки (наявність приладів обліку послуг, використання послуг для потреб опалення тощо)

1

2

3

4

Житлова послуга - послуга з управління багатоквартирним будинком, витрати на управління багатоквартирним будинком, у якому створено об'єднання співвласників багатоквартирного будинку / житлово-будівельний кооператив

Послуга з постачання природного газу

Послуга з розподілу природного газу

Послуга з централізованого водопостачання

Послуга з постачання гарячої води

Послуга з централізованого водовідведення

Послуга з постачання теплової енергії

Послуга з постачання електричної енергії

Послуга з розподілу електричної енергії

Послуга з поводження з побутовими відходами (твердими, великогабаритними, ремонтними)

Послуга з поводження з побутовими відходами (рідкими) або вивезення рідких нечистот

Внески за встановлення, обслуговування та заміну вузлів комерційного обліку теплової енергії

Внески за встановлення, обслуговування та заміну вузлів комерційного обліку гарячої води

Внески за встановлення, обслуговування та заміну вузлів комерційного обліку питної води

Плата за абонентське обслуговування за послугою з централізованого водопостачання

Плата за абонентське обслуговування за послугою з централізованого водовідведення

Плата за абонентське обслуговування за послугою з постачання гарячої води

Прошу в разі надання пільг на оплату житлово-комунальних послуг у грошовій готівковій формі перераховувати їх

через національного оператора поштового зв'язку N ______________________________________

на рахунок у банку N ______________________________ код банку _________________________

банк ____________________

У разі виникнення обставин, які можуть вплинути на надання пільг (зміни у складі членів сім'ї, місця реєстрації (проживання), організацій, що надають послуги), зобов'язуюся письмово повідомити про це структурний підрозділ з питань соціального захисту населення.

У разі виникнення обставин зміни виплатних реквізитів мого банківського рахунку зобов'язуюся протягом 10 днів письмово повідомити про це структурний підрозділ з питань соціального захисту населення.

За наявності електронної інформаційної взаємодії структурного підрозділу з питань соціального захисту населення з державними органами, органами місцевого самоврядування, підприємствами, установами або організаціями, у володінні яких перебуває інформація, така інформація заявником не подається.

___ ____________ 20__ р.

__________________

(підпис)

Керівник експертної групи

з питань житлових субсидій та пільг

Директорату адресної соціальної

підтримки населення та розвитку

соціального інспектування

Тетяна ГОЛУБЕНКО