Про внесення змін до постанови Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2018 р. № 1211

Тип: Постанова

№ 457

Дата: 12 травня 2021 р.

Статус: Чинний

КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ

ПОСТАНОВА

від 12 травня 2021 р. N 457

Київ

Про внесення змін до постанови Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2018 р. N 1211

Кабінет Міністрів України постановляє:

Внести до постанови Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2018 р. N 1211 "Деякі питання реалізації Закону України "Про застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині" (Офіційний вісник України, 2019 р., N 19, ст. 643) зміни, що додаються.

Прем'єр-міністр України

Д. ШМИГАЛЬ

Інд. 73

ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 12 травня 2021 р. N 457

ЗМІНИ,

що вносяться до постанови Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2018 р. N 1211

1. Пункт 2 постанови виключити.

2. Порядок надання письмової згоди живого донора на вилучення у нього анатомічних матеріалів та письмової відмови від раніше наданої такої згоди, письмової згоди або незгоди чи відкликання наданої раніше згоди на вилучення анатомічних матеріалів з тіла особи для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів після визначення її стану як незворотна смерть, а також подання письмової заяви про призначення, зміну чи відкликання повноважного представника, затверджений зазначеною постановою, викласти в такій редакції:

"ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 27 грудня 2018 р. N 1211

(в редакції постанови Кабінету Міністрів України

від 12 травня 2021 р. N 457)

ПОРЯДОК

надання письмової згоди живого донора на вилучення у нього анатомічних матеріалів та письмової відмови від раніше наданої такої згоди, письмової згоди або незгоди чи відкликання раніше наданої згоди на вилучення анатомічних матеріалів з тіла особи для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів після визначення її стану як незворотна смерть, а також подання письмової заяви про призначення, зміну чи відкликання повноважного представника

1. Цей Порядок визначає процедуру надання письмової згоди живого донора на вилучення у нього анатомічних матеріалів та письмової відмови від раніше наданої такої згоди, письмової згоди або незгоди чи відкликання раніше наданої згоди на вилучення анатомічних матеріалів з тіла особи для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів після визначення її стану як незворотна смерть, а також подання письмової заяви про призначення, зміну чи відкликання повноважного представника.

2. У цьому Порядку терміни вживаються у значенні, наведеному в Законі України "Про застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині", Основах законодавства України про охорону здоров'я та інших нормативно-правових актах з питань трансплантації.

3. Кожна повнолітня дієздатна фізична особа має право у будь-який час:

надати письмову згоду на вилучення анатомічних матеріалів з тіла особи для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів після визначення її стану як незворотна смерть (смерть мозку або біологічна смерть) (далі - згода на посмертне донорство) шляхом подання заяви за формою згідно з додатком 1;

надати письмову незгоду на вилучення анатомічних матеріалів з тіла особи для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів після визначення її стану як незворотна смерть (смерть мозку або біологічна смерть) (далі - незгода на посмертне донорство) шляхом подання заяви за формою згідно з додатком 2;

відкликати письмову згоду або незгоду на вилучення анатомічних матеріалів з тіла особи для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів після визначення стану як незворотна смерть (смерть мозку або біологічна смерть) шляхом подання заяви за формою згідно з додатком 3;

подати письмову заяву про призначення повноважного представника, який після смерті особи надасть згоду на вилучення з її тіла анатомічних матеріалів для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів (далі - заява про призначення повноважного представника), за формою згідно з додатком 4;

відкликати письмову заяву про призначення повноважного представника, який після смерті особи надасть згоду на вилучення з її тіла анатомічних матеріалів для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів, шляхом подання заяви за формою згідно з

додатком 5;

відмовитися бути повноважним представником для надання згоди на вилучення анатомічних матеріалів з тіла особи для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів після визначення її стану як незворотна смерть шляхом подання заяви за формою згідно з додатком 6;

надати письмову згоду живого донора на донорство анатомічних матеріалів шляхом подання заяви за формою згідно з додатком 7;

подати письмову заяву про відмову від раніше наданої згоди живого донора на донорство анатомічних матеріалів за формою згідно з додатком 8.

4. Повноважним представником може бути призначено лише повнолітню дієздатну фізичну особу, яка свідомо та добровільно надала згоду бути повноважним представником.

5. Живим донором анатомічних матеріалів може бути лише повнолітня дієздатна фізична особа, крім випадку, передбаченого статтею 14 Закону України "Про застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині".

Живим донором гемопоетичних стовбурових клітин може бути також особа віком до 18 років за одночасної наявності таких умов:

відсутній повнолітній дієздатний сумісний донор за результатами медичних показань;

реципієнт є повнорідним братом або повнорідною сестрою донора;

трансплантація здійснюється для збереження життя реципієнта;

відсутні заперечення з боку донора;

вилучення гемопоетичних стовбурових клітин погоджено із спеціалізованою державною установою "Український центр трансплант-координації".

Вилучення гемопоетичних стовбурових клітин може здійснюватися також у живого донора, який не є близьким родичем або членом сім'ї реципієнта.

У живого донора може бути вилучено анатомічний матеріал лише за наявності його добровільної та усвідомленої згоди на донорство відповідного анатомічного матеріалу, наданої у письмовому вигляді за формою згідно з додатком 7.

У живого донора віком до 18 років може бути вилучено гемопоетичні стовбурові клітини виключно за наявності добровільної та усвідомленої згоди, наданої законним представником такого донора у письмовому вигляді шляхом подання заяви за формою згідно з додатком 9, та за умови проведення трансплантації такого анатомічного матеріалу повнорідному брату або повнорідній сестрі донора.

У разі коли донором гемопоетичних стовбурових клітин є особа віком від 14 до 18 років, згода на вилучення у неї гемопоетичних стовбурових клітин надається її батьками або іншими законними представниками за формою згідно з додатком 9, а також особисто нею за формою згідно з додатком 10.

У заяві щодо надання згоди на вилучення анатомічних матеріалів у живого донора обов'язково зазначається вид донорства (родинне донорство, донорство особи, яка не є близьким родичем або членом сім'ї реципієнта), а також вид анатомічного матеріалу, що пропонується для вилучення.

Особа, яка надала згоду на таке донорство, до моменту вилучення гемопоетичних стовбурових клітин у будь-який час має право відмовитися від такої згоди шляхом подання заяви за формою згідно з додатком 11.

6. Кожна наступна письмова заява особи щодо згоди або незгоди на посмертне донорство або письмова заява про відкликання раніше наданої письмової згоди або незгоди на посмертне донорство, письмова заява фізичної особи про призначення повноважного представника або письмова заява про відкликання раніше поданої письмової заяви про призначення повноважного представника скасовує раніше надану таку згоду або незгоду, заяву про призначення або відкликання повноважного представника.

Кількість заяв, які може подати фізична особа протягом свого життя, не обмежено.

7. Заяви, передбачені пунктом 3 цього Порядку, подаються фізичною особою у письмовій формі трансплант-координатору будь-якого закладу охорони здоров'я або працівнику спеціалізованої державної установи "Український центр трансплант-координації" чи шляхом заповнення електронної форми відповідної заяви через Єдиний державний веб-портал електронних послуг.

Заяви щодо згоди або відмови від раніше наданої згоди на вилучення лише гемопоетичних стовбурових клітин, передбачені додатками 7 - 11, подаються лікуючому лікарю, який здійснюватиме їх вилучення, та долучаються до медичної

документації.

8. Під час особистого подання фізичною особою відповідної заяви, передбаченої цим Порядком, трансплант-координатору, працівнику спеціалізованої державної установи "Український центр трансплант-координації" чи лікуючому лікарю встановлення особи, яка подає заяву, здійснюється шляхом пред'явлення такою особою документа, що підтверджує громадянство України, посвідчує особу чи її спеціальний статус, або паспортного документа іноземця. Встановлення особи, яка призначається повноважним представником, здійснюється шляхом пред'явлення такою особою зазначеного документа.

9. Трансплант-координатор або працівник спеціалізованої державної установи "Український центр трансплант-координації", якому подано одну із заяв, передбачених цим Порядком, протягом 24 годин вносить її до Єдиної державної інформаційної системи трансплантації органів та тканин.

10. Трансплант-координатори, працівники спеціалізованої державної установи "Український центр трансплант-координації", лікуючі лікарі, яким подаються заяви, мають право відмовити у прийнятті заяви лише в разі подання заяви особою, яка не передбачена цим Порядком, та/або зазначення в заяві недостовірних даних.

Додаток 1

до Порядку надання письмової згоди живого донора на вилучення у нього анатомічних матеріалів та письмової відмови від раніше наданої такої згоди, письмової згоди або незгоди чи відкликання раніше наданої згоди на вилучення анатомічних матеріалів з тіла особи для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів після визначення її стану як незворотна смерть, а також подання письмової заяви про призначення, зміну чи відкликання повноважного представника

________________________________________________________

(найменування органу (закладу), якому подається заява / найменування посади,

ініціали (ініціал власного імені) та прізвище особи, якій подається заява)

(у разі подання заяви в електронній формі поле не заповнюється)

ЗАЯВА

щодо згоди на вилучення анатомічних матеріалів з тіла особи для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів після визначення стану як незворотна смерть (смерть мозку або біологічна смерть)

Я, ___________________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)

_____________________________________________________________________________________,

що народився (народилася) ___ ____________ ____ р.;

документ, що підтверджує громадянство України, посвідчує особу чи її спеціальний статус, або паспортний документ іноземця: серія (за наявності) _____________ N _________________________, виданий _____________________________________________________ ___ ____________ ____ р.;

реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті): ________________________________________________________________;

номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) ___________________;

зареєстроване місце проживання: ______________________________________________________

__________________________________________________________________________________;

місце перебування (із зазначенням адреси): ______________________________________________

__________________________________________________________________________________;

стать: чоловіча; жіноча;

контактний номер телефону __________________________________________________________;

адреса електронної пошти (за наявності) _________________________, надаю згоду на вилучення анатомічних матеріалів з мого тіла для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів після визначення мого стану як незворотна смерть (смерть мозку або біологічна смерть) (далі - згода на посмертне донорство).

Я поінформований (поінформована), що взяття анатомічних матеріалів померлої особи проводиться

відповідно до Закону України "Про застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині".

Цією заявою засвідчую, що я:

є повнолітньою дієздатною особою;

не страждаю на тяжкі психічні розлади;

не маю захворювань, що можуть передатися реципієнту або зашкодити його здоров'ю/маю захворювання, що можуть передатися реципієнту або зашкодити його здоров'ю (необхідне підкреслити, у разі наявності захворювань зазначити їх) ___________________________________;

раніше не надавав/надавала орган або частину органа для трансплантації/раніше надавав/надавала орган для трансплантації (необхідне підкреслити, у разі надання органа або частини органа для трансплантації зазначити, який орган або його частина надавалися) ___________________________.

Під час подання цієї заяви на мене не чинився тиск.

Я усвідомлюю, що донорство анатомічних матеріалів здійснюється за принципом безоплатності (крім трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин), у зв'язку з чим мої нащадки не отримають грошової компенсації за вилучені з мого тіла анатомічні матеріали для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів.

Я поінформований (поінформована) про умови та порядок вилучення анатомічних матеріалів для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів у разі посмертного донорства, встановлені статтею 17 Закону України "Про застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині".

Я ознайомлений (ознайомлена) з тим, що маю право у будь-який час подати письмову заяву про відкликання цієї згоди, подати нову заяву щодо згоди на посмертне донорство, призначити свого повноважного представника, який після моєї смерті надасть згоду на вилучення з мого тіла анатомічних матеріалів для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів.

Мені роз'яснено, що кожна наступна письмова заява щодо згоди на посмертне донорство або незгоди на вилучення анатомічних матеріалів з тіла особи для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів після визначення її стану як незворотна смерть (смерть мозку або біологічна смерть) (далі - незгода на посмертне донорство) або письмова заява про відкликання раніше наданої письмової згоди або незгоди на посмертне донорство скасовує раніше надану таку згоду або незгоду.

Додатково зазначаю, що*:

хочу пожертвувати всі зазначені органи та тканини;

хочу пожертвувати такі органи та/або тканини (у кожному рядку ставиться відмітка "так" або "ні"):

серце

так ні

легені

так ні

комплекс "серце - легені"

так ні

печінка

так ні

нирки

так ні

підшлункова залоза

так ні

підшлункова залоза з ниркою

так ні

селезінка

так ні

паращитовидні залози

так ні

кишечник

так ні

м'які тканини

так ні

тканини опорно-рухового апарату

так ні

судини та клапани серця

так ні

очне яблуко або його складові

так ні

шкіра

так ні

матка

так ні

гортань

так ні

трахея

так ні

верхні кінцівки

так ні

нижні кінцівки

так ні

обличчя

так ні

Якщо пожертвувані анатомічні матеріали виявляться непридатними для трансплантації, вони можуть бути використані для таких цілей**:

науково-практичної діяльності в галузі охорони здоров'я

так ні

виготовлення біоімплантатів

так ні

Цю заяву підписую, усвідомлюючи свої дії і діючи добровільно без матеріального спонукання та примусу.

___ ____________ 20__ р.

_______________________________

(підпис заявника)

Заяву отримав

__________________________________

(найменування посади)

___________

(підпис)

_________________________

(ініціали (ініціал власного імені)

та прізвище)

___ ____________ 20__ р.

____________

* Для обрання варіанта слід поставити позначку " " у відповідному полі.

** Для обрання необхідного варіанта (варіантів) слід поставити позначку " " у відповідному полі.

Додаток 2

матеріалів з тіла особи для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів після визначення її стану як незворотна смерть, а також подання письмової заяви про призначення, зміну чи відкликання повноважного представника

_______________________________________________________

(найменування органу (закладу), якому подається заява / найменування посади,

ініціали (ініціал власного імені) та прізвище особи, якій подається заява)

(у разі подання заяви в електронній формі поле не заповнюється)

ЗАЯВА

щодо незгоди на вилучення анатомічних матеріалів з тіла особи для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів після визначення стану як незворотна смерть (смерть мозку або біологічна смерть)

Я, ___________________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)

_____________________________________________________________________________________,

що народився (народилася) ___ ____________ ____ р.;

документ, що підтверджує громадянство України, посвідчує особу чи її спеціальний статус, або паспортний документ іноземця: серія (за наявності) ______________ N ________________________, виданий _____________________________________________________ ___ ____________ ____ р.;

номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) ___________________;

зареєстроване місце проживання: ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

місце перебування (із зазначенням адреси): _______________________________________________

____________________________________________________________________________________;

стать: чоловіча; жіноча;

контактний номер телефону __________________________________________________________;

адреса електронної пошти (за наявності) _____________________________, висловлюю незгоду на вилучення анатомічних матеріалів з мого тіла для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів після визначення мого стану як незворотна смерть (смерть мозку або біологічна смерть) (далі - незгода на посмертне донорство).

Цією заявою я засвідчую, що я є повнолітньою дієздатною особою. Під час подання цієї заяви на мене не чинився тиск.

Я ознайомлений (ознайомлена) з тим, що маю право у будь-який час подати письмову заяву про відкликання своєї письмової незгоди на посмертне донорство, надати нову письмову згоду або незгоду на посмертне донорство, призначити свого повноважного представника, який після моєї смерті надасть згоду або незгоду на вилучення з мого тіла анатомічних матеріалів для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів.

Мені роз'яснено, що кожна наступна письмова заява щодо згоди або незгоди на посмертне донорство або письмова заява про відкликання раніше наданої письмової згоди або незгоди на посмертне донорство скасовує раніше надану таку згоду або незгоду.

Цю заяву підписую, усвідомлюючи свої дії і діючи добровільно без матеріального спонукання та примусу.

___ ____________ 20__ р.

_______________________________

(підпис заявника)

Заяву отримав

_________________________________

(найменування посади)

___________

(підпис)

_________________________

(ініціали (ініціал власного імені)

та прізвище)

___ ____________ 20__ р.

Додаток 3

визначення її стану як незворотна смерть, а також подання письмової заяви про призначення, зміну чи відкликання повноважного представника

__________________________________________________________

(найменування органу (закладу), якому подається заява / найменування посади,

ініціали (ініціал власного імені) та прізвище особи, якій подається заява)

(у разі подання заяви в електронній формі поле не заповнюється)

ЗАЯВА

про відкликання раніше наданої згоди або незгоди на вилучення анатомічних матеріалів з тіла особи для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів після визначення стану як незворотна смерть (смерть мозку або біологічна смерть)

Я, ___________________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)

_____________________________________________________________________________________,

що народився (народилася) ___ ____________ ____ р.;

номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) ___________________;

зареєстроване місце проживання: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________;

місце перебування (із зазначенням адреси): ______________________________________________

___________________________________________________________________________________;

стать: чоловіча; жіноча;

контактний номер телефону ___________________________________________________________;

адреса електронної пошти (за наявності) _____________________________, відкликаю свою згоду або незгоду (необхідне підкреслити) на вилучення анатомічних матеріалів з мого тіла для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів після визначення мого стану як незворотна смерть (смерть мозку або біологічна смерть) (далі - згода або незгода на посмертне донорство).

Я ознайомлений (ознайомлена) з тим, що маю право у будь-який час надати нову письмову заяву щодо згоди або незгоди на посмертне донорство, призначити свого повноважного представника, який після моєї смерті надасть згоду на вилучення з мого тіла анатомічних матеріалів для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів.

Цю заяву підписую, усвідомлюючи свої дії і діючи добровільно без матеріального спонукання та примусу.

___ ____________ 20__ р.

_______________________________

(підпис заявника)

Заяву отримав

_________________________________

(найменування посади)

___________

(підпис)

_________________________

(ініціали (ініціал власного імені)

та прізвище)

___ ____________ 20__ р.

Додаток 4

призначення, зміну чи відкликання повноважного представника

__________________________________________________________

(найменування органу (закладу), якому подається заява / найменування посади,

ініціали (ініціал власного імені) та прізвище особи, якій подається заява)

(у разі подання заяви в електронній формі поле не заповнюється)

ЗАЯВА

про призначення повноважного представника, який після смерті особи надасть згоду на вилучення з її тіла анатомічних матеріалів для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів

Я, ___________________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)

_____________________________________________________________________________________,

що народився (народилася) ___ ____________ ____ р.;

номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) ___________________;

зареєстроване місце проживання: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________;

місце перебування (із зазначенням адреси): ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________;

стать: чоловіча; жіноча;

контактний номер телефону ____________________________________________________________;

адреса електронної пошти (за наявності) __________________________________________________,

призначаю повноважного представника, який після моєї смерті надасть згоду на вилучення анатомічних матеріалів з мого тіла для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів, а саме:

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) представника)

_____________________________________________________________________________________,

що народився (народилася) ___ ____________ ____ р.;

номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) ___________________;

зареєстроване місце проживання: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________;

місце перебування (із зазначенням адреси): ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________;

стать: чоловіча; жіноча;

контактний номер телефону ___________________________________________________________;

адреса електронної пошти (за наявності) _________________________________________________.

Цією заявою засвідчую, що я є повнолітньою дієздатною

особою. Під час подання цієї заяви на мене не чинився тиск.

Цією заявою повноважний представник засвідчує, що він (вона) є повнолітньою дієздатною особою, діє свідомо та добровільно, усвідомлює правові наслідки своїх дій.

Я ознайомлений (ознайомлена) з тим, що маю право у будь-який час подати письмову заяву про відкликання своєї раніше поданої заяви про призначення повноважного представника, який після моєї смерті надасть згоду на вилучення з мого тіла анатомічних матеріалів для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів, письмову заяву про призначення нового повноважного представника, який після моєї смерті надасть згоду на вилучення з мого тіла анатомічних матеріалів для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів.

Мені роз'яснено, що кожна наступна письмова заява про призначення повноважного представника, який після моєї смерті надасть згоду на вилучення з мого тіла анатомічних матеріалів для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів, або письмова заява про відкликання раніше наданої письмової заяви про призначення повноважного представника, який після моєї смерті надасть згоду на вилучення з мого тіла анатомічних матеріалів для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів, скасовує раніше подану відповідну заяву.

Особа, яку призначено повноважним представником, поінформована про те, що вона може у будь-який час відмовитися бути повноважним представником шляхом подання письмової заяви одному із суб'єктів, зазначених у Законі України "Про застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині", для внесення відповідних відомостей до Єдиної державної інформаційної системи трансплантації.

Цю заяву я і особа, яку призначено повноважним представником, підписуємо, усвідомлюючи свої дії і діючи добровільно без матеріального спонукання та примусу.

___ ____________ 20__ р.

_______________________________

(підпис заявника)

_______________________________

(підпис представника)

Заяву отримав

__________________________________

(найменування посади)

___________

(підпис)

_________________________

(ініціали (ініціал власного імені)

та прізвище)

___ ____________ 20__ р.

Додаток 5

__________________________________________________________

(найменування органу (закладу), якому подається заява / найменування посади,

ініціали (ініціал власного імені) та прізвище особи, якій подається заява)

(у разі подання заяви в електронній формі поле не заповнюється)

ЗАЯВА

про відкликання письмової заяви про призначення повноважного представника, який після смерті особи надасть згоду на вилучення з її тіла анатомічних матеріалів для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів

Я, ___________________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)

_____________________________________________________________________________________,

що народився (народилася) ___ ____________ ____ р.;

реєстраційний номер облікової картки платника

податків (крім фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті): _________________________________________________________________;

номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) ___________________;

зареєстроване місце проживання: ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

місце перебування (із зазначенням адреси): ________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

стать: чоловіча; жіноча;

контактний номер телефону ____________________________________________________________;

адреса електронної пошти (за наявності) __________________________________________________,

відкликаю раніше подану заяву про призначення повноважного представника, який після моєї смерті надасть згоду на вилучення з мого тіла анатомічних матеріалів для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів, а саме відкликаю подану заяву про призначення повноважним представником ________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я та

_____________________________________________________________________________________,

по батькові (за наявності) представника)

що народився (народилася) ___ ____________ ____ року.

Цією заявою засвідчую, що я є повнолітньою дієздатною особою. Під час подання цієї заяви на мене не чинився тиск.

Я ознайомлений (ознайомлена) з тим, що маю право у будь-який час подати нову письмову заяву про призначення нового повноважного представника, який після моєї смерті надасть згоду на вилучення з мого тіла анатомічних матеріалів для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів.

Мені роз'яснено, що кожна наступна письмова заява про призначення повноважного представника або письмова заява про відкликання раніше поданої письмової заяви про призначення повноважного представника скасовує раніше подану відповідну заяву.

Цю заяву підписую, усвідомлюючи свої дії і діючи добровільно без матеріального спонукання та примусу.

___ ____________ 20__ р.

_______________________________

(підпис заявника)

Заяву отримав

__________________________________

(найменування посади)

___________

(підпис)

_________________________

(ініціали (ініціал власного імені)

та прізвище)

___ ____________ 20__ р.

Додаток 6

________________________________________________________

(найменування органу (закладу), якому подається заява / найменування посади,

ініціали (ініціал власного імені) та прізвище особи, якій подається заява)

(у разі подання заяви в електронній формі поле не заповнюється)

ЗАЯВА

про відмову бути повноважним представником, який після смерті особи надасть згоду на вилучення з її тіла анатомічних матеріалів для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів

Я, ___________________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)

_____________________________________________________________________________________,

що народився (народилася) ___ ____________ ____ р.;

документ, що

підтверджує громадянство України, посвідчує особу чи її спеціальний статус, або паспортний документ іноземця: серія (за наявності) ______________ N ________________________, виданий _____________________________________________________ ___ ____________ ____ р.;

номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) ___________________;

зареєстроване місце проживання: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________________;

місце перебування (із зазначенням адреси): ________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

стать: чоловіча; жіноча;

контактний номер телефону ____________________________________________________________;

адреса електронної пошти (за наявності) __________________________________________________,

відмовляюся бути повноважним представником ____________________________________________

(прізвище,

_____________________________________________________________________________________,

власне ім'я та по батькові (за наявності)

що народився (народилася) ___ ____________ ____ р., який після його (її) смерті надасть згоду на вилучення з тіла анатомічних матеріалів для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів.

Цю заяву підписую, усвідомлюючи свої дії і діючи добровільно без матеріального спонукання та примусу.

___ ____________ 20__ р.

_______________________________

(підпис заявника)

Заяву отримав

__________________________________

(найменування посади)

___________

(підпис)

________________________

(ініціали (ініціал власного імені)

та прізвище)

___ ____________ 20__ р.

Додаток 7

____________________________________________________________

(найменування органу (закладу), якому подається заява / найменування посади,

ініціали (ініціал власного імені) та прізвище особи, якій подається заява)

(у разі подання заяви в електронній формі поле не заповнюється)

ЗАЯВА

щодо згоди живого донора на донорство анатомічних матеріалів

Я, ___________________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)

_____________________________________________________________________________________,

що народився (народилася) ___ ____________ ____ р.;

картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті): ________________________________________________________________;

номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) ___________________;

зареєстроване місце проживання: ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

місце перебування (із зазначенням адреси): ________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

стать: чоловіча; жіноча;

контактний номер телефону ____________________________________________________________;

адреса електронної пошти (за наявності) __________________________________________________,

даю згоду на вилучення анатомічних матеріалів з мого тіла (прижиттєве донорство).

Я поінформований (поінформована), що трансплантація анатомічних матеріалів проводиться відповідно до Закону України "Про застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині".

Підстави для надання анатомічних матеріалів*:

родинне донорство.

Цією заявою я засвідчую, що перебуваю у родинних стосунках з

_____________________________________________________________________________________,

(прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) реципієнта, рік народження)

який (яка) доводиться мені _____________________________________________________________,

(ступінь споріднення з реципієнтом)

та є відповідальним (відповідальною) за достовірність поданих мною документів, що підтверджують факт спорідненості з реципієнтом;

перехресне донорство;

неродинне донорство анатомічних матеріалів, здатних до регенерації (самовідтворення), у тому числі гемопоетичних стовбурових клітин периферичної крові та/або кісткового мозку не є близьким родичем або членом сім'ї реципієнта).

Призначення анатомічного матеріалу, що пропонується для вилучення*:

трансплантація;

виготовлення біоімплантатів.

Вид анатомічного матеріалу, що пропонується для вилучення*:

орган (його частина), а саме __________________________________________________;

тканини;

анатомічне утворення;

гемопоетичні стовбурові клітини, що містяться у крові;

гемопоетичні стовбурові клітини, що містяться у кістковому мозку;

інші клітини людини.

Якщо з'ясується, що пожертвувані мною анатомічні матеріали непридатні для трансплантації, вони можуть бути використані для цілей*:

науково-практичної діяльності в галузі охорони здоров'я;

виготовлення біоімплантатів.

Цією заявою я засвідчую, що я є повнолітньою дієздатною особою, не страждаю на тяжкі психічні розлади, не маю захворювань, що можуть передатися реципієнту або зашкодити його здоров'ю, раніше не надавав (не надавала) орган або частину органа для трансплантації. Під час подання цієї заяви на мене не чинився тиск, я не перебуваю у фінансовій чи іншій залежності від будь-яких осіб.

Я отримав (отримала) від лікуючого лікаря об'єктивну та доступну інформацію про можливість виникнення ускладнень для здоров'я донора.

Я поінформований (поінформована) лікуючим лікарем про ймовірні хірургічні та анестезіологічні ризики, пов'язані з вилученням анатомічного матеріалу, а також про можливі наслідки вилучення (невилучення) анатомічного матеріалу для мого здоров'я та здоров'я реципієнта.

Крім того, мене поінформовано про те, що наданий мною анатомічний матеріал після трансплантації реципієнту може бути відторгнутий.

Я поінформований (поінформована) про те, що відповідно до статті 20 Закону України "Про застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині" укладення або пропонування укладення договорів, що передбачають купівлю-продаж анатомічних матеріалів людини, забороняється (крім випадків, передбачених законодавством). Я усвідомлюю, що трансплантація здійснюється за принципом

безоплатності (крім трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин периферичної крові та/або кісткового мозку).

Претензії щодо відшкодування шкоди, заподіяної внаслідок ушкодження здоров'я у зв'язку з виконанням донорської функції, можуть бути подані мною до адміністрації закладу охорони здоров'я або до суду в установленому законодавством порядку.

Я поінформований (поінформована) про порядок вилучення анатомічних матеріалів у живих донорів (прижиттєве донорство), встановлений статтею 14 Закону України "Про застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині", та особливості донорства гемопоетичних стовбурових клітин та інших здатних до регенерації (самовідтворення) анатомічних матеріалів, установлені статтею 15 Закону України "Про застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині".

Лікуючим лікарем мені надано роз'яснення щодо моїх прав у зв'язку з виконанням донорської функції, що визначені розділом VI Закону України "Про застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині", та наголошено, що я маю право за письмовою заявою відкликати цю згоду до моменту початку процедури введення мене або реципієнта в стан анестезіологічного сну.

Мені надано роз'яснення про те, що моя відмова від донації гемопоетичних стовбурових клітин периферичної крові та/або кісткового мозку під час проведення або після завершення режиму кондиціонування реципієнта може призвести до смерті реципієнта. Мені повідомлено про можливість відмови від цієї згоди до моменту початку режиму кондиціонування реципієнта.

Моя госпіталізація у заклад охорони здоров'я з метою виконання донорських функцій проводиться за моїм власним бажанням та за моєю добровільною згодою.

Цю заяву підписую, усвідомлюючи свої дії і діючи добровільно без матеріального спонукання та примусу.

___ ____________ 20__ р.

_______________________________

(підпис заявника)

Заяву отримав

_________________________________

(найменування посади)

___________

(підпис)

_________________________

(ініціали (ініціал власного імені)

та прізвище)

___ ____________ 20__ р.

__________

* Для обрання необхідного варіанта (варіантів) слід поставити позначку " " у відповідному полі.

Додаток 8

___________________________________________________________

(найменування органу (закладу), якому подається заява / найменування посади,

ініціали (ініціал власного імені) та прізвище особи, якій подається заява)

(у разі подання заяви в електронній формі поле не заповнюється)

ЗАЯВА

про відмову від раніше наданої згоди живого донора на донорство анатомічних матеріалів

Я, ___________________________________________________________________________________

(прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)

_____________________________________________________________________________________,

що народився (народилася) ___ ____________ ____ р.;

номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за

наявності) ___________________;

зареєстроване місце проживання: ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

місце перебування (із зазначенням адреси): ________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

стать: чоловіча; жіноча;

контактний номер телефону ____________________________________________________________;

адреса електронної пошти (за наявності) __________________________________________________,

відмовляюся від раніше наданої згоди на вилучення анатомічних матеріалів з мого тіла (прижиттєве донорство).

Цією заявою засвідчую, що я є повнолітньою дієздатною особою. Під час подання цієї заяви на мене не вчинявся тиск, я не перебуваю у фінансовій чи іншій залежності від будь-яких осіб.

Цю заяву підписую, усвідомлюючи свої дії і діючи добровільно без матеріального спонукання та примусу.

___ ____________ 20__ р.

_______________________________

(підпис заявника)

Заяву отримав

_________________________________

(найменування посади)

___________

(підпис)

_________________________

(ініціали (ініціал власного імені)

та прізвище)

___ ____________ 20__ р.

Додаток 9

__________________________________________________________

(найменування органу (закладу), якому подається заява/ найменування посади,

ініціали (ініціал власного імені) та прізвище особи, якій подається заява)

(у разі подання заяви в електронній формі поле не заповнюється)