Про затвердження форм документів щодо направлення дітей з інвалідністю для отримання реабілітаційних послуг

Тип: Наказ

№ 76

Дата: 11 лютого 2021 р.

Статус: Чинний

МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

11.02.2021

м. Київ

N 76

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

01 березня 2021 р. за N 259/35881

Про затвердження форм документів щодо направлення дітей з інвалідністю для отримання реабілітаційних послуг

Відповідно до абзаців першого і сімнадцятого пункту 6 та абзацу третього пункту 10 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для здійснення реабілітації дітей з інвалідністю, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 27 березня 2019 року N 309 (у редакції постанови Кабінету Міністрів України від 20 січня 2021 року N 30)

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити такі, що додаються:

форму заяви про направлення дитини з інвалідністю до реабілітаційної установи для отримання реабілітаційних послуг;

форму журналу реєстрації заяв;

форму довідки про надані реабілітаційні послуги та результати реабілітації.

2. Директорату соціального захисту прав осіб з інвалідністю (Полякова О. Ю.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в установленому законодавством порядку.

3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра соціальної політики України Музиченка В. В.

Міністр

Марина ЛАЗЕБНА

ПОГОДЖЕНО:

Генеральний Секретар Громадської

Спілки "Всеукраїнське Громадське

об'єднання "Національна Асамблея

людей з інвалідністю України"

Вікторія НАЗАРЕНКО

Урядовий уповноважений

з прав осіб з інвалідністю

Тетяна БАРАНЦОВА

Уповноважений Президента України

з прав людей з інвалідністю

В. М. Сушкевич

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

11 лютого 2021 року N 76

Керівнику _________________________________

__________________________________________

(найменування структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районних, районних у мм. Києві та Севастополі держадміністрацій, виконавчих органів міських, районних у містах (у разі їх утворення) рад)

__________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові заявника)

__________________________________________

місце реєстрації дитини з інвалідністю:

__________________________________________

фактичне місце проживання дитини з інвалідністю: __________________________________________

контактний телефон заявника:

__________________________________________

ЗАЯВА*

про направлення дитини з інвалідністю до реабілітаційної установи для отримання реабілітаційних послуг

Прошу направити ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові дитини з інвалідністю, дата народження)

до ___________________________________________________________________________________

(найменування реабілітаційної установи)

для отримання реабілітаційних послуг на підставі індивідуальної програми реабілітації дитини з інвалідністю (термін дії до ______________________________________________________________).

Даю згоду на використання моїх та/або дитини з інвалідністю, інтереси якої я представляю, персональних даних, що будуть внесені до Централізованого банку даних з проблем інвалідності.

До заяви додаю документи, передбачені пунктом 6 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для здійснення реабілітації дітей з інвалідністю, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 27.03.2019 N 309 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 20.01.2021 N 30).

Заяву разом із документами, необхідними для забезпечення дитини з інвалідністю реабілітаційними послугами, на ____ аркушах прийнято ____ ____________ 20__ р.:

уповноваженою посадовою особою виконавчого органу сільської, селищної, міської ради відповідної територіальної громади _________________ /________________________________ або

(підпис, прізвище, ім'я, по батькові

відповідальної особи)

адміністратором центру надання адміністративних послуг

_______________________________ /____________________________________________________

(підпис, прізвище, ім'я, по батькові відповідальної особи)

Ознайомився(лась) ___________________________________________________________________

(підпис заявника)

--------------------------------------------------(лінія відрізу)----------------------------------------------

Заяву разом із документами необхідними, для забезпечення дитини з інвалідністю реабілітаційними послугами, на ____ аркушах прийнято ____ ____________ 20__ р.:

уповноваженою посадовою особою виконавчого органу сільської, селищної, міської ради відповідної територіальної громади ____________________ /____________________________ або

(підпис, прізвище, ім'я, по батькові відповідальної особи)

адміністратором центру надання адміністративних послуг ____________________________/_______________________________________________________

(підпис, прізвище, ім'я, по батькові відповідальної особи)

Ознайомився(лась) ___________________________________________________________________

(підпис заявника)

Заяву та документи на __ аркушах прийнято відповідним структурним підрозділом ____ ____________ 20__ р. та зареєстровано у журналі реєстрації документів за N _______________ ____________ /_________________________________________________________________________

(підпис, прізвище, ім'я, по батькові відповідальної особи)

____________

* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".

Генеральний директор Директорату

соціального захисту прав осіб з

інвалідністю Міністерства

соціальної політики

Оксана ПОЛЯКОВА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

11 лютого 2021 року N 76

ЖУРНАЛ

реєстрації заяв*

____________________________________________________________________________________________

N реєстрації

заяви

Дата реєстрації заяви з відповідними документами (вхідний реєстраційний номер)

Прізвище, ім'я, по батькові дитини з інвалідністю

Ступінь обмеження життєдіяльності дитини з інвалідністю

Найменування реабілітаційної установи, до якої направляється дитина з інвалідністю

Дата перенесення терміну надання реабілітаційних послуг (із зазначенням причин)

Прізвище, ім'я, по батькові, посада особи, що проводить реєстрацію заяви та відповідних документів

____________

* Документи в журналі нумеруються в межах календарного року.

Генеральний директор Директорату

соціального захисту прав осіб з інвалідністю

Міністерства соціальної політики

Оксана ПОЛЯКОВА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

11 лютого 2021 року N 76

ДОВІДКА

про надані реабілітаційні послуги та результати реабілітації

______________________________________________________________________________________

(найменування реабілітаційної установи)

у період із ____________________ 20___ року до _____________________ 20___ року.

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові дитини з інвалідністю)

Дата народження ______________________________________________________________________

Нозологія

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Опис наданих реабілітаційних послуг _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Висновки та рекомендації _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Голова реабілітаційної комісії

____________

(підпис)

_________________________

(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

Керівник реабілітаційної установи

____________

(підпис)

_________________________

(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

М. П. (за наявності)

____ ____________ 20__ року

Генеральний директор Директорату

соціального захисту прав осіб з

інвалідністю Міністерства

соціальної політики

Оксана ПОЛЯКОВА