Про затвердження форм документів, необхідних для призначення компенсації фізичним особам, які надають соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі

Тип: Наказ

№ 37

Дата: 29 січня 2021 р.

Статус: Чинний

МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

29.01.2021

м. Київ

N 37

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

22 лютого 2021 р. за N 221/35843

Про затвердження форм документів, необхідних для призначення компенсації фізичним особам, які надають соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі

Відповідно до Порядку подання та оформлення документів, призначення і виплати компенсації фізичним особам, які надають соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 23 вересня 2020 року N 859 "Деякі питання призначення і виплати компенсації фізичним особам, які надають соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі", пункту 8 Положення про Міністерство соціальної політики України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 червня 2015 року N 423,

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити такі, що додаються:

форму заяви про згоду надавати соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі;

форму заяви про згоду отримувати соціальні послуги;

форму акта про проведення обстеження сім'ї;

форму декларації про доходи та майновий стан сім'ї.

2. Внести зміну до форми Заяви про призначення усіх видів соціальної допомоги, компенсацій та пільг, затвердженої наказом Міністерства соціальної політики України від 21 квітня 2015 року N 441 "Про затвердження форми Заяви про призначення усіх видів соціальної допомоги, компенсацій та пільг", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2015 року за N 475/26920, виключивши пункт 9.

3. Директорату розвитку соціальних послуг та захисту прав дітей (Колбаса Р. С.) забезпечити подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

4. Цей наказ набирає чинності з дати його офіційного опублікування.

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Лебедцова Б. Б.

Міністр

Марина ЛАЗЕБНА

ПОГОДЖЕНО:

Перший заступник Міністра

цифрової трансформації України

Олексій ВИСКУБ

Уповноважений Президента України

з прав людей з інвалідністю

В. М. СУШКЕВИЧ

Урядовий уповноважений

з прав осіб з інвалідністю

Тетяна БАРАНЦОВА

Перший заступник Голови

СПО об'єднань профспілок

О. О. ШУБІН

Виконавчий Віцепрезидент

Конфедерації роботодавців України

О. МІРОШНИЧЕНКО

Керівник Секретаріату Спільного

представницького органу сторони

роботодавців на національному рівні

Р. ІЛЛІЧОВ

Уповноважений Верховної Ради

України з прав людини

Л. ДЕНІСОВА

В. о. Виконавчого директора

Асоціації міст України

В. В. СИДОРЕНКО

Голова виконавчого комітету

Всеукраїнської спілки громадських

організацій "Конфедерація громадських

організацій інвалідів України"

В. В. КАРПЕНКО

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

29 січня 2021 року N 37

Структурному підрозділу з питань соціального захисту

населення _____________________________________________

районної, районної у містах Києві/Севастополі державної адміністрації, виконавчий орган сільської, селищної, міської, районної в місті ради

від ___________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника / законного представника / уповноваженого представника сім'ї)

Дата народження _______________________________________

Місце проживання / перебування __________________________

_______________________________________________________

Номер телефону _________________________________________

Документ, що посвідчує особу:

Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (ID-картка) ____________________________________________

Ким та коли виданий

______________________________________________________

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі _________________________________

Номер посвідки на постійне проживання, посвідки на тимчасове проживання, посвідчення біженця, посвідчення про взяття на облік бездомної особи (необхідне підкреслити)

______________________________________________________

Ким та коли видана(не)

__________________________________

_______________________________________________________

Дата закінчення (продовження) строку дії посвідки/посвідчення

______________________________________________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (ID-картка)**

_______________________________________________________

Зареєстроване місце проживання __________________________

_______________________________________________________

____________________ N _________

(дата реєстрації заяви)

Заява

про згоду надавати соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі

Я, _________________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))

даю згоду на надання соціальних послуг з догляду на непрофесійній основі

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))

та прошу призначити (перерахувати) (необхідне підкреслити) мені компенсацію за надання соціальних послуг на непрофесійній основі.

Відомості про склад сім'ї отримувача компенсації за надання соціальних послуг на непрофесійній основі

Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)

Ступінь родинного зв'язку

Число, місяць, рік народження

Назва та реквізити документу, що посвідчує особу

Примітки

До заяви відповідно до законодавства додано __________ документів на _____ аркушах.

Прошу в разі призначення компенсації кошти готівкою перераховувати

через АТ "Укрпошта" N ______________________________________________________;

на рахунок у банку N _____________________ МФО _____________ код _____________

банк ____________________________________________________________________________.

З умовами та порядком призначення компенсації фізичним особам, які надають соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі, ознайомлена(ий).

Зобов'язуюсь повідомляти про зміни обставин, які можуть вплинути на призначення і виплату мені компенсації за надання соціальних послуг на непрофесійній основі.

Я усвідомлюю, що наведені мною відомості, що вплинули або могли вплинути на прийняте рішення щодо надання компенсації за надання соціальних послуг на непрофесійній основі, будуть перевірені згідно з чинним законодавством України.

____________

* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті громадянина України.

Додаткова інформація, яка повідомляється фізичною особою, яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі (необхідне підкреслити)

1. Відомості про зайнятість

Працюю

Не працюю

2. Пенсію по інвалідності, за віком

Отримую

Не отримую

____________

(дата заповнення)

_______________________

(підпис)

Заповнюється відповідальною особою структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у містах Києві/Севастополі державної адміністрації, виконавчого органу сільської, селищної міської районної в місті ради, центру надання соціальних послуг

Відомості з паспорта громадянина України та поданих документів звірені.

Заяву та документи на ____ аркушах прийнято "___" ___________ 20__ р. та зареєстровано за N ___

Для розгляду заяви необхідно додати до "___" ____________ 20__ р. такі документи:

_____________________________________________________________________________________

Відповідальна

особа ___________________ Ознайомився ________________________________________________

(прізвище та підпис відповідальної особи) (прізвище, ім'я, по батькові (за

наявності) заявника / законного представника /

уповноваженого представника сім'ї)

Відомості з паспорта громадянина України та поданих документів звірені.

Заяву та документи на ____ аркушах прийнято "___" ___________ 20__ р. та зареєстровано за N ___

Для розгляду заяви необхідно додати до "___" ____________ 20__ р. такі документи:

_____________________________________________________________________________________

Відповідальна

особа ___________________ Ознайомився ________________________________________________

(прізвище та підпис відповідальної особи) (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника / законного представника /

уповноваженого представника сім'ї)

Генеральний директор Директорату

розвитку соціальних послуг

та захисту прав дітей

Руслан КОЛБАСА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

29 січня 2021 року N 37

Структурному підрозділу з питань соціального захисту

населення _____________________________________________

від ____________________________________________________

Дата народження _______________________________________

Місце проживання/перебування ___________________________

_______________________________________________________

Номер телефону _________________________________________

Документ, що посвідчує особу:

Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (ID-картка) _____________________________________________

Ким та коли виданий ____________________________________

_______________________________________________________

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстр ______________-____________________

_______________________________________________________

Ким та коли видана(не) __________________________________

_________________________________________-_____________

Дата закінчення (продовження) строку дії посвідки/посвідчення

______________________________________-________________

________________________________________________________

Зареєстроване місце проживання ___________________________

________________________________________________________

До заяви фізичної особи, яка надає соціальні послуги з догляду ____________________ N _________

(дата реєстрації заяви)

Заява

про згоду отримувати соціальні послуги

Я, __________________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))

погоджуюсь на отримання соціальних послуг з догляду на непрофесійній основі

від __________________________________________________________________________________.

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))

З умовами та порядком призначення компенсації фізичним особам, які надають соціальні

послуги з догляду на непрофесійній основі, ознайомлена(ий).

Я усвідомлюю, що наведені мною відомості, що вплинули або могли вплинути на прийняте рішення щодо призначення компенсації за надання соціальних послуг на непрофесійній основі, будуть перевірені згідно з чинним законодавством України.

____________

Додаткова інформація, яка повідомляється фізичною особою, яка отримує соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі (необхідне підкреслити)

Соціальну послугу догляду вдома

Отримую

Не отримую

Соціальну послугу паліативного догляду

Отримую

Не отримую

Соціальну послугу стаціонарного догляду

Отримую

Не отримую

____________

(дата заповнення)

_______________________

(підпис)

Генеральний директор Директорату

розвитку соціальних послуг

та захисту прав дітей

Руслан КОЛБАСА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

29 січня 2021 року N 37

АКТ

проведення обстеження сім'ї

N _______________

______ ____________ ____

(число) (місяць) (рік)

Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи, яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі: ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Місце проживання фізичної особи, яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі:

_____________________________________________________________________________________

Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) особи, якій надаються соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі: ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Обстеження проведено за адресою: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Особа, якій надаються соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі: проживає / не проживає разом із фізичною особою, яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі (необхідне підкреслити)

_____________________________________________________________________________________

Соціальні послуги з догляду надаються (зазначити: щоденно, періодично тощо) ________________

_____________________________________________________________________________________

Висновок-рекомендація про призначення (не призначення) компенсації фізичній особі, яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі:

_____________________________________________________________________________________

З актом ознайомлений

________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)

фізичної особи, яка надає соціальні

послуги з догляду на не професійній основі)

________________

(підпис)

Акт обстеження сім'ї склали відповідальні особи структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у містах Києві/Севастополі державної адміністрації, виконавчого органу сільської, селищної, міської, районної в місті ради

_____________________________________________________________________________________

Підписи:

________________________________

(посада)

__________

(підпис)

________________________

(прізвище, ініціали)

________________________________

(посада)

__________

(підпис)

________________________

(прізвище,

ініціали)

________________________________

(посада)

__________

(підпис)

________________________

(прізвище, ініціали)

Генеральний директор Директорату

розвитку соціальних послуг

та захисту прав дітей

Руслан КОЛБАСА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

29 січня 2021 року N 37

Структурному підрозділу з питань соціального захисту населення ___________________________ районної, районної у містах Києві/Севастополі державної адміністрації, виконавчий орган сільської, селищної, міської, районної в місті ради

ДЕКЛАРАЦІЯ

про доходи та майновий стан осіб, які звернулися за призначенням компенсації фізичній особі, яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі

Розділ I. Загальні відомості

1. __________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) особи, яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі)

2. Місце проживання/перебування

____________________________________________________________________________________

(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира)

3. Члени сім'ї фізичної особи, яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі, члени сім'ї, які проживають окремо

Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)

Число, місяць, рік народження

Ступінь родинного зв'язку

Найменування та реквізити документа, що посвідчує особу

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)

Розділ II. Доходи фізичної особи, яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі, членів сім'ї, члени сім'ї, які проживають окремо, за період з ____________ 20 __ р. до ____________ 20 __ р. (відповідно до Методики обчислення середньомісячного сукупного доходу сім'ї для надання соціальних послуг, затвердженої наказом Міністерства соціальної політики від 16 червня 2020 року N 419, зареєстрованим у Міністерстві юстиції 02 липня 2020 року за N 611/34894)

Прізвище, ініціали

Відомості про доходи

вид доходу

розмір доходу

джерело доходу

Розділ III. Відомості про земельні ділянки, що перебувають у власності або володінні фізичної особи, яка надає соціальні послуги з догляду на непрофесійній основі, членів сім'ї, члени сім'ї, які проживають окремо

Прізвище, ініціали власника (користувача)

Площа земельної ділянки

Форма власності

Призначення земельної ділянки

Розділ IV. Відомості про наявність додаткових джерел для доходу за період з __________ 20__ р. до __________ 20__ р.

Вид джерела для доходу

Характеристика засобів отримання доходу

Інформація про використання наявного доходу

здавання у найм або оренду житлового приміщення (будинку) або його частини

робота одного чи кількох членів сім'ї без оформлення трудових відносин у встановленому порядку

інші джерела для доходу

Разом

____________________________________________

(підпис фізичної особи, яка надає соціальні послуги

з догляду на непрофесійній основі)

___________________

(дата)

Генеральний директор Директорату

розвитку соціальних послуг

та захисту прав дітей

Руслан КОЛБАСА