Про внесення змін до форми первинної облікової документації № 003-6/о та Інструкції щодо її заповнення

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

09.12.2020

м. Київ

N 2837

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

12 лютого 2021 р. за N 181/35803

Про внесення змін до форми первинної облікової документації N 003-6/о та Інструкції щодо її заповнення

Відповідно до статей 33 та 38 Закону України "Основи законодавства України про охорону здоров'я", пункту 8 Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року N 267 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 24 січня 2020 року N 90) та з метою дотримання прав пацієнтів на отримання інформації щодо стану здоров'я та надання медичної допомоги

НАКАЗУЮ:

1. Внести зміни до Форми первинної облікової документації N 003-6/о "Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та Інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 08 серпня 2014 року N 549), виклавши її в новій редакції, що додається.

2. Внести до Інструкції щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003-6/о "Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та Інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування", зареєстрованої в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 697/21010 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 08 серпня 2014 року N 549) такі зміни:

1) назву Інструкції викласти у такій редакції:

"Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003-6/о "Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення і на присутність або участь учасників освітнього процесу";

2) пункт 1 викласти у такій редакції:

"1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 003-6/о "Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення і на присутність або участь учасників освітнього процесу" (далі - форма N 003-6/о).";

3) після пункту 4 доповнити новим пунктом 5 такого змісту:

"5. Згода пацієнта на присутність здобувачів освіти у сфері охорони здоров'я у проведенні діагностики, лікування, операції та знеболення і на участь науково-педагогічних працівників у проведенні діагностики, лікування, операції та знеболення заповнюється пацієнтом у закладі охорони здоров'я, в якому, у встановленому законодавством порядку, забезпечується освітній процес у сфері охорони здоров'я та можуть бути присутніми здобувачі освіти з метою їх практичної підготовки.".

У зв'язку з цим пункти 5, 6 вважати відповідно пунктами 6, 7.

3. Директорату медичних кадрів, освіти і науки (Орабіна Т. М.) забезпечити подання цього наказу у встановленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Микичак І. В.

5. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

Міністр

Максим СТЕПАНОВ

ПОГОДЖЕНО:

Т. в. о. Міністра освіти

і науки України

Сергій ШКАРЛЕТ

Уповноважений Верховної

Ради України з прав людини

Л. Денісова

Голова Державної служби

статистики України

Ігор ВЕРНЕР

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров'я України

14 лютого 2012 року N 110

(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України

від 09 грудня 2020 року N 2837)

Форма первинної облікової документації N

003-6/о

"Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення і на присутність або участь учасників освітнього процесу"

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я

________________________________________

________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

________________________________________

Код за ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

N 003-6/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

____________ 20__ року N _____

за погодженням з Держстатом

1. ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА ПАЦІЄНТА

НА ПРОВЕДЕННЯ ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ТА НА ПРОВЕДЕННЯ

ОПЕРАЦІЇ ТА ЗНЕБОЛЕННЯ

Я, _______________________________________________________________________, одержав(ла)

у ___________________________________________________________________________________

(найменування закладу охорони здоров'я)

інформацію про характер мого (моєї дитини) захворювання, особливості його перебігу, діагностики та лікування.

Я ознайомлений(а) з планом обстеження і лікування. Отримав(ла) в повному обсязі роз'яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностично-лікувального процесу та про можливі несприятливі наслідки під час його проведення, про необхідність дотримання визначеного лікарем режиму в процесі лікування. Зобов'язуюсь негайно повідомляти лікуючого лікаря про будь-яке погіршення самопочуття (стану здоров'я дитини). Я поінформований(а), що недотримання рекомендацій лікуючого лікаря, режиму прийому призначених препаратів, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікувальний процес та негативно позначитися на стані здоров'я.

Мені надали в доступній формі інформацію про ймовірний перебіг захворювання і наслідки у разі відмови від лікування.

Я мав(ла) можливість задавати будь-які питання, які мене цікавлять, стосовно стану здоров'я, перебігу захворювання і лікування та одержав(ла) на них відповіді.

Інформацію надав лікар ________________________ "___" ____________ 20__ року ______________

(П. І. Б. (за наявності)) (дата) (підпис)

Я, _________________________________________, згодний(а) із запропонованим планом лікування

__________________________________

(підпис пацієнта (законного представника))

"___" ____________ 20__ року

(дата)

1.1. ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА НА ОПЕРАЦІЮ

ТА ЗНЕБОЛЕННЯ

Я підтверджую, що отримав(ла) зрозумілу для мене інформацію про характер виявленого у мене (у моєї дитини) захворювання, яке потребує лікування шляхом здійснення оперативного втручання.

Я отримав(ла) інформацію про _______________________________________ у мене (у моєї дитини)

(наявність/відсутність)

супутніх захворювань __________________________________________________________________,

які можуть впливати на перебіг операції та післяопераційного періоду. Я отримав(ла) пояснення про можливі варіанти хірургічного лікування та

про те, що операція буде виконуватись за ____________________________________ показаннями.

(відносними/абсолютними)

У процесі обговорення з лікуючим лікарем ми дійшли висновку, що найбільш оптимальним методом хірургічного втручання може бути операція в обсязі: ________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

виконання якої планується під знеболенням

(необхідне позначити знаком "Ц" або "+"):

інфільтраційною регіонарною анестезією

внутрішньовенною анестезією

загальною анестезією з міорелаксацією т-штучною вентиляцією легень

регіонарною (спинномозковою/епідуральною) анестезією

комбінованою анестезією (загальною + регіональною).

Я усвідомлюю, що операція та знеболення - це складні медичні втручання, під час виконання яких можуть виникнути непередбачувані обставини, внаслідок яких може бути змінено хід операції та знеболення, на що я надаю згоду. У виняткових випадках кінцевий клінічний діагноз та обсяг необхідних медичних послуг можуть бути визначені під час операції. Крім того, я розумію, що під час операції може виникнути потреба в переливанні крові, на що я _________________ згоду.

(даю/не даю)

Інформацію надав лікар, який

лікує або буде оперувати

мене (мою дитину)

____________

(П. І. Б. лікаря

(за наявності))

"___" ____________ 20__ року

___________

(підпис лікаря)

Інформацію довів лікар-

анестезіолог

____________

(П. І. Б. лікаря

(за наявності))

"___" ____________ 20__ року

___________

(підпис лікаря)

Підтверджую, що я мав(ла) можливість поставити всі питання стосовно операції і знеболення, які мені (моїй дитині) запропоновано, та можливі їх наслідки. У мене немає недовіри щодо інформації, яку я отримав(ла), та мені були надані можливість і час на обміркування.

згоду на операцію і доручаю виконати її

____________________ лікарю ________________________________,

(даю/не даю) (П. І. Б. лікаря (за наявності))

____________________ а знеболення _____________________, що підтверджую

своїм підписом. (П. І. Б. лікаря (за наявності))

__________________________________

(підпис пацієнта (законного представника))

"___" ____________ 20__ року

Копію інформованої згоди отримав: пацієнт (законний представник) _________________________

2. ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА ПАЦІЄНТА

НА ПРИСУТНІСТЬ ЗДОБУВАЧІВ ОСВІТИ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я ПРИ ПРОВЕДЕННІ ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ, ОПЕРАЦІЇ ТА ЗНЕБОЛЕННЯ І НА УЧАСТЬ НАУКОВО-ПЕДАГОГІЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ У ПРОВЕДЕННІ ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ, ОПЕРАЦІЇ ТА ЗНЕБОЛЕННЯ

Я підтверджую, що отримав(ла) зрозумілу для мене інформацію про те, що діагностика, лікування, операція та знеболення мені (моїй дитині) можуть проводитися за присутністю здобувачів освіти у сфері охорони здоров'я, які проходять підготовку на клінічній кафедрі, що розміщена на базі закладу охорони здоров'я (далі - здобувачі освіти)

Також я підтверджую, що отримав(ла) зрозумілу для мене інформацію про те, що діагностика, лікування, операція та знеболення мені (моїй дитині) можуть проводитися науково-педагогічними працівниками або за участі науково-педагогічних працівників, які працюють на клінічній кафедрі, що розміщена на базі закладу охорони здоров'я, і які відповідають єдиним кваліфікаційним вимогам, затвердженим Міністерством охорони здоров'я України, отримали погодження керівника закладу охорони здоров'я на надання медичної допомоги (далі - працівники клінічної кафедри)

Інформацію надав завідувач

структурного підрозділу

закладу охорони здоров'я

___________

(П. І. Б. лікаря

(за наявності))

"___" ____________ 20__ року

___________

(підпис лікаря)

Підтверджую, що я мав(ла) можливість задавати будь-які питання, які мене цікавлять стосовно присутності здобувачів освіти при проведенні мені (моїй дитині) діагностики, лікування, операції та знеболення. У мене немає недовіри щодо інформації, яку я отримав(ла), та мені були надані можливість і час на обміркування.

згоду на присутність здобувачів освіти при проведенні мені (моїй

_____________________________ дитині) діагностики, лікування, операції та знеболення, що

(даю/не даю)

підтверджую своїм підписом _____________________ "___" _____________ 20___ року

(підпис пацієнта

(законного представника))

Підтверджую, що я мав(ла) можливість задавати будь-які питання, які мене цікавлять стосовно участі працівників клінічної кафедри у проведенні мені (моїй дитині) діагностики, лікування, операції та знеболення. У мене немає недовіри щодо інформації, яку я отримав(ла), та мені були надані можливість і час на обміркування.

згоду на участь працівників клінічної кафедри _________________ у

(П. І. Б. (за наявності))

проведенні мені (моїй дитині) діагностики, лікування, операції

____________________________ та знеболення, що

(даю/не даю)

підтверджую своїм підписом _____________________ "___" _____________ 20___ року

(підпис пацієнта

(законного представника))

Копію інформованої згоди отримав: пацієнт (законний представник) _______________________

В. о. генерального директора

Директорату медичних

кадрів, освіти і науки

Тетяна ОРАБІНА