Про затвердження форм документів, необхідних для надання соціальних послуг

Тип: Наказ

№ 769

Дата: 16 листопада 2020 р.

Статус: Чинний

МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

16.11.2020

м. Київ

N 769

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України

08 січня 2021 р. за N 21/35643

Про затвердження форм документів, необхідних для надання соціальних послуг

Відповідно до Закону України "Про соціальні послуги", Порядку організації надання соціальних послуг, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 01 червня 2020 року N 587, Порядку надання соціальних послуг особам з інвалідністю та особам похилого віку, які страждають на психічні розлади, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 26 червня 2019 року N 576, пункту 8 Положення про Міністерство соціальної політики України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 червня 2015 року N 423,

НАКАЗУЮ:

1. Затвердити такі, що додаються:

форму заяви про надання соціальних послуг;

форму клопотання про влаштування особи з інвалідністю, особи похилого віку до інтернатної(го) установи/закладу;

форму повідомлення про направлення клопотання про влаштування особи з інвалідністю, особи похилого віку до інтернатної(го) установи/закладу;

форму рішення про надання / відмову в наданні соціальних послуг;

форму повідомлення про надання / відмову у наданні соціальних послуг;

форму путівки на влаштування до інтернатної(го) установи/закладу.

2. Внести до пункту 1 наказу Міністерства соціальної політики України від 14 липня 2016 року N 762 "Про затвердження форми документів, необхідних для оформлення на обслуговування в територіальному центрі соціального обслуговування (надання соціальних послуг)", зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 03 серпня 2015 року за N 1084/29214, такі зміни:

абзац другий виключити.

У зв'язку з цим абзаци третій - восьмий вважати відповідно абзацами другим - сьомим;

абзаци четвертий, п'ятий виключити.

У зв'язку з цим абзаци шостий - сьомий вважати відповідно абзацами четвертим - п'ятим.

3. Директорату розвитку соціальних послуг та захисту прав дітей (Колбаса Р. С.) забезпечити подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

4. Цей наказ набирає чинності з дати його офіційного опублікування.

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Лебедцова Б. Б.

Міністр

Марина ЛАЗЕБНА

ПОГОДЖЕНО:

Т. в. о. Голови Державної

регуляторної служби України

Олег МІРОШНІЧЕНКО

Перший заступник Міністра

цифрової трансформації України

Олексій ВИСКУБ

Керівник Секретаріату Спільного

представницького органу сторони

роботодавців на національному рівні

Р. Іллічов

Голова виконавчого комітету

Всеукраїнської спілки

громадських організацій

"Конфедерація громадських

організацій інвалідів України"

В. В. Карпенко

Уповноважений Верховної Ради

України з прав людини

Л. Денісова

Міністр охорони

здоров'я України

Максим СТЕПАНОВ

Перший заступник Голови

СПО об'єднань профспілок

О. О. Шубін

Виконавчий директор

Всеукраїнської асоціації органів

місцевого самоврядування

"Асоціація міст України"

О. В. Слобожан

Урядовий уповноважений

з прав осіб з інвалідністю

Тетяна БАРАНЦОВА

Уповноважений Президента України

з прав людей з інвалідністю

В. М. Сушкевич

Генеральний Секретар

Громадської спілки "Всеукраїнське

громадське об'єднання

"Національна Асамблея

людей з інвалідністю України"

Вікторія НАЗАРЕНКО

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

16 листопада 2020 року N 769

Структурному підрозділу з питань соціального захисту населення __________________________________________ районної, районної у містах Києві/Севастополі державної адміністрації, виконавчий орган сільської, селищної, міської, районної в місті ради

від ________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника /

законного представника / уповноваженого представника сім'ї)

Дата народження ___________________________________________

Місце проживання/перебування

______________________________

___________________________________________________________

Номер телефону ____________________________________________

Документ, що посвідчує особу:

Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (ID-картка) _________________________________________________

Ким та коли виданий ________________________________________

___________________________________________________________

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі ____________________________________________________

Номер посвідки на постійне проживання, посвідки на тимчасове проживання, посвідчення біженця, посвідчення про взяття на облік бездомної особи (необхідне підкреслити)

___________________________________________________________

Ким та коли видана(не) ______________________________________

___________________________________________________________

Дата закінчення (продовження) строку дії посвідки/посвідчення

___________________________________________________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (ID-картка)**

___________________________________________________________

Зареєстроване місце проживання ______________________________

___________________________________________________________

Заява

про надання соціальних послуг

____________________ N _________

(дата реєстрації заяви)

Прошу надати мені / моєму(їй) синові (доньці) / моїй сім'ї / підопічному(ій) (необхідне підкреслити) _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) сина (доньки) чи підопічного(ї))

дата народження "___" ____________ ____ рік,

наявність інвалідності _____________________________________________________________,

(група інвалідності, строк встановлення групи інвалідності)

який (яка) проживає/перебуває за адресою: _______________________________________________

зареєстрованого(ї) за адресою: __________________________________________________________,

безоплатно платно з установленням диференційованої плати .

соціальну(і) послугу(и):

інформування

догляд вдома

догляд стаціонарний

денний догляд

денний догляд дітей з інвалідністю

підтримане проживання осіб похилого віку та осіб з інвалідністю

підтримане проживання бездомних осіб

транзитне підтримане проживання / учбова соціальна квартира (будинок)

паліативний догляд

персональний асистент

соціальний супровід сімей/осіб, які перебувають у складних життєвих обставинах

соціальний супровід сімей, у яких виховуються діти-сироти і діти, позбавлені батьківського піклування

соціальний супровід при працевлаштуванні та на робочому місці

соціальна адаптація

соціально-трудова адаптація

соціальна інтеграція та реінтеграція

соціальна реабілітація осіб з інтелектуальними та психічними порушеннями

соціально-психологічна реабілітація

соціально-психологічна реабілітація осіб із залежністю від наркотичних засобів чи психотропних речовин

соціально-психологічна реабілітація осіб із ігровою залежністю

консультування

представництво інтересів

посередництво

надання притулку

короткотермінове проживання

соціальна профілактика

фізичний супровід осіб з інвалідністю, які мають порушення опорно-рухового апарату та пересуваються на кріслах колісних, з інтелектуальними, сенсорними, фізичними, моторними, психічними та поведінковими порушеннями

переклад жестовою мовою

натуральна допомога

догляд та виховання дітей в умовах, наближених до сімейних

супровід під час інклюзивного навчання

тимчасовий відпочинок для осіб, що здійснюють догляд за особами з інвалідністю, особами, які мають невиліковні хвороби, хвороби, що потребують тривалого лікування

тимчасовий відпочинок для батьків або осіб, які їх замінюють, що здійснюють догляд за дітьми з інвалідністю

транспортні послуги

Надавач соціальної послуги: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(зазначити найменування надавача соціальної послуги за потреби)

Відомості, які використовуються для обчислення середньомісячного сукупного доходу отримувача соціальної послуги за рахунок бюджетних коштів або з установленням диференційованої плати з ____________ р. до ____________ р.*

Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)

Назва та реквізити документу, що посвідчує особу

До заяви відповідно до законодавства додано __________ документів на _____ аркушах.

Соціальних послуг від фізичної особи, якій призначено щомісячну компенсаційну виплату, допомогу на догляд в установленому законодавством порядку, не отримую. Соціальні послуги не надаю. Договір довічного утримання (догляду) не укладала(в) (зазначається у разі отримання соціальних послуг догляду (вдома, стаціонарного, паліативного).

З умовами та порядком надання соціальних послуг, припинення їх надання, тарифами (у разі надання платних соціальних послуг або з установленням диференційованої плати) ознайомлена(ий).

Зобов'язуюсь повідомляти про зміни обставин, які можуть вплинути на надання мені / моєму(їй) синові (доньці) / моїй сім'ї / підопічному(ій) соціальних послуг.

У разі необхідності прийняття рішення щодо звільнення мене / мого(єї) сина (доньки) / моєї сім'ї / підопічного(ої) від плати за соціальні

послуги прошу розглянути мою заяву відповідними місцевими органами виконавчої влади / місцевого самоврядування відповідно до частини 7 статті 28 Закону України "Про соціальні послуги" (надання соціальних послуг за бюджетні кошти) (відповідне підкреслити).

Я усвідомлюю, що наведені мною відомості, що вплинули або могли вплинути на прийняте рішення щодо надання соціальної послуги, будуть перевірені згідно з чинним законодавством України.

____________

* Відомості для обчислення середньомісячного сукупного доходу отримувача соціальної послуги не заповнюються щодо отримувачів соціальних послуг, які мають право на отримання соціальної послуги за рахунок бюджетних коштів незалежно від доходу зокрема:

осіб, які постраждали від торгівлі людьми і отримують соціальну допомогу відповідно до законодавства у сфері протидії торгівлі людьми; осіб, які постраждали від домашнього насильства або насильства за ознакою статі; дітей з інвалідністю; осіб з інвалідністю I групи; дітей-сиріт, дітей, позбавлених батьківського піклування; осіб з їх числа віком до 23 років; сімей опікунів, піклувальників; прийомних сімей; дитячих будинків сімейного типу; сімей патронатних вихователів; дітей, яким не встановлено інвалідність, але які є хворими на тяжкі перинатальні ураження нервової системи, тяжкі вроджені вади розвитку, рідкісні орфанні захворювання, онкологічні, онкогематологічні захворювання, дитячий церебральний параліч, тяжкі психічні розлади, цукровий діабет I типу (інсулінозалежні), гострі або хронічні захворювання нирок IV ступеня; дітей, які отримали тяжку травму, потребують трансплантації органа, потребують паліативної допомоги;

інших категорій осіб, якщо вони потребують соціальних послуг з інформування, консультування, надання притулку, представництва інтересів, перекладу жестовою мовою, а також соціальних послуг, що надаються екстрено (кризово) (необхідне підкреслити) та/або за плату.

** Для фізичних осіб, які через свої релігійні

переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті громадянина України.

____________

(дата заповнення)

____________________

(підпис)

Заповнюється відповідальною особою структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у містах Києві/Севастополі державної адміністрації, виконавчого органу сільської, селищної міської районної в місті ради, центру надання соціальних послуг

Відомості з паспорта громадянина України та поданих документів звірені.

Заяву та документи на ____ аркушах прийнято "___" ____________ 20__ р. та зареєстровано за N ___

Для розгляду заяви необхідно додати до "___" ____________ 20__ р. такі документи:

_____________________________________________________________________________________

Відповідальна

особа

_______________________

(прізвище та підпис

відповідальної особи)

Ознайомився

___________________________

(прізвище, ім'я, по батькові

(за наявності) заявника / законного

представника / уповноваженого

представника сім'ї)

Відомості з паспорта громадянина України та поданих документів звірені.

Заяву та документи на ____ аркушах прийнято "___" ____________ 20__ р. та зареєстровано за N ___

Для розгляду заяви необхідно додати до "___" ____________ 20__ р. такі документи:

_____________________________________________________________________________________

Відповідальна

особа

________________________

(прізвище та підпис

відповідальної особи)

Ознайомився

_________________________

(прізвище, ім'я, по батькові

(за наявності) заявника / законного

представника / уповноваженого

представника сім'ї)

Генеральний директор Директорату

розвитку соціальних послуг

та захисту прав дітей

Руслан КОЛБАСА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

16 листопада 2020 року N 769

Структурному підрозділу з питань соціального захисту населення _________________________ обласної, Київської/Севастопольської міської державної адміністрації

Клопотання

про влаштування особи з інвалідністю, особи похилого віку до інтернатної(го) установи/закладу

Відповідно до заяви ____________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника)

_____________________________________________________ від ____________ N ______________

_____________________________________________________________________________________

(найменування структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у містах Києві/

Севастополі державної адміністрації, виконавчий орган сільської, селищної, міської, районної в місті ради)

просить за результатами оцінювання потреб та розрахунку середньомісячного сукупного доходу особи, яка отримуватиме соціальну(і) послугу(и) (у разі його проведення), видати путівку

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) особи, яка потребує надання соціальних послуг)

на влаштування до інтернатної(го) установи/закладу безоплатно, платно, з установленням

диференційованої плати (необхідне підкреслити).

Додаток:

пакет документів (зазначити повний перелік),

розрахунок середньомісячного сукупного доходу особи, яка отримуватиме соціальну(і) послугу(и),

копія акта оцінювання потреб особи в соціальних послугах.

______________________

(посада)

М. П. (за

наявності)

__________

(підпис)

_____________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))

___ ____________ 20__ року

Генеральний директор Директорату

розвитку соціальних послуг

та захисту прав дітей

Руслан КОЛБАСА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

16 листопада 2020 року N 769

______________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника / законного представника / уповноваженого представника сім'ї)

______________________________________________

(Місце проживання/перебування)

______________________________________________

Повідомлення

про направлення клопотання про влаштування особи з інвалідністю, особи похилого віку до інтернатної(го) установи/закладу

Структурний підрозділ з питань соціального захисту населення районної, районної у місті Києві/Севастополі державної адміністрації, виконавчий орган сільської, селищної, міської, районної в місті ради _________________________________________________________________ повідомляє:

відповідно до заяви від ____________ N _____________

_____________________________________________________________________________________

(найменування структурного підрозділу з питань соціального захисту населення обласної, Київської міської

державної адміністрації)

____________ надіслано клопотання про влаштування _______________________________________

(дата) (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))

_____________________________________________________________________________________

до інтернатної(го) установи/закладу.

Відповідно до проведеного розрахунку середньомісячний сукупний дохід особи, яка отримуватиме соціальну(і) послугу(и), становить _______ грн, соціальна(і) послуга(и) ________________________

надаватиметься _______________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) отримувача соціальної(них) послуги(г)

безоплатно , платно - , з установленням диференційованої плати (необхідне зазначити).

У разі відмови отримувати соціальну(і) послугу(и) платно або з установленням диференційованої плати (необхідне зазначити) просимо повідомити (письмово) ________________________________

_____________________________________________________________________________________

(найменування структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної,

районної у місті Києві/Севастополі державної адміністрації, виконавчий орган сільської,

селищної, міської, районної в місті ради)

не пізніше ніж за 2 робочих дні із дати отримання повідомлення.

У разі відсутності відповідного повідомлення ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(найменування структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної,

районної у місті Києві/Севастополі державної адміністрації, виконавчий орган сільської,

селищної, міської, районної в місті ради)

буде направлено клопотання про надання особі, яка отримуватиме соціальну(і) послугу(и), такої послуги платно або з установленням диференційованої плати (необхідне зазначити).

Про прийняте рішення Вас буде поінформовано структурним підрозділом з питань соціального захисту населення обласної, Київської/Севастопольської міської державної адміністрації.

Керівник

_________________________

(посада)

______________

(підпис)

___________________________________

(прізвище, ім'я, по

батькові (за наявності))

М. П. (за наявності)

___ ____________ 20__ року

Генеральний директор Директорату

розвитку соціальних послуг

та захисту прав дітей

Руслан КОЛБАСА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

16 листопада 2020 N 769

Рішення

про надання / відмову в наданні соціальних послуг

____________

(число, місяць, рік)

____________

(номер рішення)

_____________________________________________________________________________________

(найменування структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної, районної у місті Києві /

Севастополі державної адміністрації, виконавчого органу сільської, селищної, міської, районної в місті ради)

Дата звернення __________________ реєстраційний N _____________________

(число, місяць, рік)

Звернення первинне/повторне (необхідне підкреслити)

Заявник ______________________________________________________________________________

Особа(и), яка (і) отримуватимуть соціальну(і) послугу(и), ____________________________________

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))

з урахуванням оцінювання потреб особи/сім'ї _____________________________________________

(зазначити результат оцінювання потреб)

та середньомісячного сукупного доходу особи/сім'ї, яка отримуватиме соціальну(і) послугу(и), ______________________ грн:

1) надати соціальну послугу _____________________________________________________________

(назва соціальної послуги)

безоплатно платно з установленням диференційованої плати .

Гранична величина становить __________________ грн (для отримувача соціальної(их) послуги(г) з установленням диференційованої плати).

Надавач соціальної послуги _____________________________________________________________

(найменування установи, закладу, підприємства, організації)

_____________________________________________________________________________________;

2) відмовити в наданні соціальної послуги ________________________________________________.

(назва соціальної(их) послуги)

_____________________________________________________________________________________

(причина відмови)

Спеціаліст з опрацювання заяв

_______________________

(посада)

____________

(підпис)

________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))

Керівник

_______________________

(посада)

____________

(підпис)

________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))

М. П. (за наявності)

___ ____________ 20__ року

РОЗРАХУНОК

середньомісячного сукупного доходу особи, яка отримуватиме соціальну(і) послугу(и)

Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)

Родинний зв'язок

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України

Вид доходу

Усього

Заявник

помісячно

1-й міс.

2-й міс.

3-й міс.

4-й міс.

5-й міс.

6-й міс.

Член сім'ї

помісячно

1-й міс.

2-й міс.

3-й міс.

4-й міс.

5-й міс.

6-й міс.

Член сім'ї

помісячно

1-й міс.

2-й міс.

3-й міс.

4-й міс.

5-й міс.

6-й міс.

Член сім'ї

помісячно

1-й міс.

2-й міс.

3-й

міс.

4-й міс.

5-й міс.

6-й міс.

Сукупний дохід сім'ї за попередні шість місяців, що передують місяцю звернення

_______________________

Середньомісячний сукупний дохід сім'ї за попередні шість місяців, що передують місяцю звернення

_______________________

Середньомісячний сукупний дохід на одного члена сім'ї за попередні шість місяців, що передують місяцю звернення

_______________________

Гранична величина (визначається для надання соціальних послуг з установленням диференційованої плати)

_______________________

Спеціаліст з опрацювання заяв

____________

дата

______________

Головний спеціаліст з опрацювання заяв

____________

дата

______________

Генеральний директор Директорату

розвитку соціальних послуг

та захисту прав дітей

Руслан КОЛБАСА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

16 листопада 2020 року N 769

______________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) заявника /

законного представника / уповноваженого представника сім'ї)

______________________________________________

(місце проживання/перебування)

______________________________________________

Повідомлення

про надання / відмову в наданні соціальних послуг

_____________________________________________________________________________________

(найменування структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районної,

районної у місті Києві/Севастополі державної адміністрації виконавчий орган сільської,

селищної, міської, районної в місті ради)

прийнято рішення про надання / відмову в наданні соціальних послуг (необхідне підкреслити) від _______________ N _______________

(число, місяць, рік) (номер)

_____________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) особи, яка потребує надання соціальних послуг)

_____________________________________________________________________________________

(найменування установи, закладу, організації, підприємства)

безоплатно платно з установленням диференційованої плати

Причина відмови ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Керівник

___________________________

(посада)

____________

(підпис)

______________________________

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))

М. П. (за наявності)

___ ____________ 20__ року

Генеральний директор Директорату

розвитку соціальних послуг

та захисту прав дітей

Руслан КОЛБАСА

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

16 листопада 2020 року N 769

Путівка N ____

на влаштування до інтернатної(го) установи/закладу

_____________________________________________________________________________________

(найменування інтернатної установи/закладу)

Місце фактичного проживання/перебування: _____________________________________________

_____________________________________________________________________________________.

Реєстрація місця проживання: ___________________________________________________________.

Направляється на обслуговування та отримання соціальних послуг

_____________________________________________________________________________________,

(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) особи, яка направляється)

дата народження "___" ____________ ____, _______________________________ група інвалідності,

(за наявності)

безоплатно платно з установленням диференційованої плати (необхідне зазначити).

Середньомісячний сукупний дохід отримувача соціальної(их) послуги(г) становить _________ грн.

Гранична величина становить _________________ грн (для отримувача соціальної(их) послуги(г) з установленням диференційованої плати).

Виплата пенсії / державної соціальної допомоги (необхідне підкреслити) проводиться

_____________________________________________________________________________________.