Тип: Наказ
№ 320
Дата: 04 серпня 2020 р.
Статус: Чинний
ДЕРЖАВНА ІНСПЕКЦІЯ ЯДЕРНОГО РЕГУЛЮВАННЯ УКРАЇНИ
НАКАЗ
04.08.2020 р.
м. Київ
N 320
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
02 жовтня 2020 р. за N 968/35251
Про затвердження форми стандартного документа
Відповідно до Порядку видачі дозволу на здійснення міжнародних перевезень радіоактивних матеріалів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 03 жовтня 2007 року N 1196,
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити форму стандартного документа, що додається.
2. Управлінню з питань ядерної захищеності та гарантій (Лопатін С. Д.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України у встановленому порядку.
3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
4. Контроль за виконанням цього наказу залишаю за собою.
Голова - Головний Державний
інспектор з ядерної та радіаційної
безпеки України
Г. Плачков
ПОГОДЖЕНО:
Голова Державної служби України
з надзвичайних ситуацій
М. Чечоткін
Міністр внутрішніх
справ України
А. Аваков
Міністр інфраструктури України
В. Криклій
Голова Національної
поліції України
І. Клименко
Голова Державної прикордонної
служби України
С. Дейнеко
Т. в. о. Голови Державної
регуляторної служби України
О. Мірошніченко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державної інспекції ядерного регулювання України
04 серпня 2020 року N 320
Registration No /
Реєстраційний N:
__________________________________________________________
(to be completed by the competent authority responsible for issuing the shipments authorisation / заповнюється компетентним органом, відповідальним за узгодження перевезення)
SECTION A-1 / Розділ A-1
Application for authorisation of shipment(s) of radioactive waste / Заява про узгодження перевезення/перевезень радіоактивних відходів
1.
Type of shipment (tick the appropriate box) / Тип перевезення (позначити відповідне поле):
Type MM: Shipment between Member States (via one or more Member States or third countries) / Тип MM: перевезення між державами-членами (через одну або кілька держав-членів або третіх країн)
Type IM: Import into the Community / Тип IM: Імпорт до Співтовариства
Type ME: Export out of the Community / Тип ME: Експорт із Співтовариства
Type TT: Transit through the Community / Транзит через Співтовариство
2.
Application for authorisation for (tick the appropriate box) / Заява про узгодження для (позначити відповідне поле):
a single shipment / одного перевезення ________ Planned period of execution / Запланований період виконання: ______________________
several shipments / декількох перевезень: number (planned) / кількість (запланована): ___ Planned period of execution / Запланований період виконання: __________________________
3.
Not applicable / Не застосовується.
Type MM shipment(s) via one or more third countries / тип MM перевезення через одну чи більше треті країни:
Frontier post of exit from the Community(*) / Вихідний прикордонний пост із Співтовариства: _______________________________________
Frontier post of entry to third country (*) (first country crossed) / Прикордонний пост в'їзду до третьої країни (перша країна, що перетинається): ____________________________________
Frontier post of exit from third country (*) (last country crossed) / Прикордонний пост виїзду з третьої країни (остання країна, що перетинається): ___________________________________
Frontier post of return to the Community (*) / Прикордонний пост при поверненні до Співтовариства: ________________________________
(*) These frontier posts must be identical for all shipments covered by the application unless otherwise agreed by the competent authorities / Ці прикордонні пости повинні бути одні і ті ж для всіх перевезень, на які поширюється заява, якщо інше не погоджено компетентними органами.
4.
Applicant (trade name) / Заявник (комерційне найменування):
_______________________________________________________________________________
Holder (for Types MM, ME) / Володілець (для типів MM, ME)
Consignee (for Type IM) / Одержувач (для типу IM)
Other (for
Type TT), to be specified / Інше (для типу TT), уточнити:
_______________________________________________________________________________
Address/Адреса: _________________________________________________________________
Post code / Поштовий код __________________ Town/Місто: ___________________________
Country/Країна: __________________________________________________________________
Tel/Тел: _______________________________ Fax/Факс: _______________________________
E-mail / Електронна пошта: _______________________________________________________
Contact person / Контактна особа: Mr/Ms/Пан/Пані: ___________________________________
5.
Location of the radioactive waste before shipment (trade name) / Місцезнаходження радіоактивних відходів перед перевезенням (комерційне найменування):
_______________________________________________________________________________
Address/Адреса: _________________________________________________________________
Post code / Поштовий код __________________ Town/Місто: ___________________________
Country/Країна: __________________________________________________________________
Tel/Тел: _______________________________ Fax/Факс: _______________________________
E-mail / Електронна пошта: _______________________________________________________
Contact person / Контактна особа: Mr/Ms/Пан/Пані: ___________________________________
6.
Consignee (trade name) / Одержувач (комерційне найменування) /:
_______________________________________________________________________________
Address/Адреса: _________________________________________________________________
Post code / Поштовий код __________________ Town/Місто: ___________________________
Country/Країна: __________________________________________________________________
Tel/Тел: _______________________________ Fax/Факс: _______________________________
E-mail / Електронна пошта: _______________________________________________________
Contact person / Контактна особа: Mr/Ms/Пан/Пані: ___________________________________
7.
Location of radioactive waste after shipment (trade name) / Місцезнаходження радіоактивних відходів після перевезення (комерційне найменування):
_______________________________________________________________________________
Address/Адреса: _________________________________________________________________
Post code / Поштовий код __________________ Town/Місто: ___________________________
Country/Країна: __________________________________________________________________
Tel/Тел: _______________________________ Fax/Факс: _______________________________
E-mail / Електронна пошта: _______________________________________________________
Contact person / Контактна особа: Mr/Ms/Пан/Пані: ___________________________________
8.
Nature of radioactive waste / Походження радіоактивних відходів:
_______________________________________________________________________________
Physicochemical characteristics (tick as appropriate) / Фізико-хімічні характеристики (позначити відповідне):
solid / тверді, liquid / рідкі, gaseous / газоподібні, other (e.g. fissile, low dispersible), to be specified / інше (наприклад, подільні, з низькою здатністю до розсіювання), уточнити:
_______________________________________________________________________________
Main radionuclides / Основні радіонукліди: ___________________________________________
Maximum alpha activity per shipment (GBq) / Максимальна альфа-активність вантажу (ГБк): __ per package (GBq) / упаковки (ГБк): ____
Maximum beta / gamma activity per shipment (GBq) / Максимальна бета / гамма-активність вантажу (ГБк): ___ per package (GBq) / упаковки (ГБк): __________
Total alpha activity (GBq) / Загальна альфа-активність (ГБк): _________
Total beta / gamma activity (GBq) / Загальна бета / гамма-активність (ГБк): _______________
(These values are estimates if the application relates to several shipments) / (Ці значення є оціночними, якщо заява стосується декількох перевезень).
9.
Total number of packages / Загальна кількість упаковок:
_____________
Total net mass of shipment (kg) / Загальна маса нетто вантажу (кг): ___________
Total gross mass of shipment (kg) / Загальна маса брутто вантажу (кг): _______________
(These values are estimates if the application relates to several shipments) / (Ці значення є оціночними, якщо заява стосується декількох перевезень)
Description of consignment / Опис вантажу:
Plastic bags / Пластикові пакети, metal drums (m3) / металеві бочки м3): __, ISO transport container (m3) / транспортний ISO контейнер (м3): __, other, to be specified / інше (уточнити): __________________________________________________________________
Type of package (1) (if known) / Тип упаковки (якщо відомо): ______
Means of identification of the packages (if labelling is used, annex examples) / Засоби ідентифікації упаковок (якщо нанесені знаки небезпеки, надати приклади): _______________
(1) According to Regulations for the Safe Transport of Radioactive Material 2005 Edition, Safety Requirements No TS-R-1 IAEA, Vienna, 2005 / Відповідно до Правил безпечного перевезення радіоактивних матеріалів. Видання 2005 року. Вимоги безпеки N TS-R-1, МАГАТЕ, Відень, 2005.
10.
Type of activity giving rise to the radioactive waste (tick as appropriate) / Вид діяльності, що спричиняє утворення радіоактивних відходів (позначити необхідне):
medicine / медицина, research / дослідження, (non-nuclear) industry / промисловість (неатомна), nuclear industry / атомна промисловість,
other activity (to be specified) / інша діяльність (уточнити): ___________________________
11.
Purpose of the shipment / Мета перевезення:
return of radioactive waste after (re)treatment or reprocessing of spent fuel / повернення радіоактивних відходів після обробки або переробки відпрацьованого палива
return of radioactive waste after treatment of radioactive waste / повернення радіоактивних відходів після обробки радіоактивних відходів
treatment, e.g. (re)packaging, conditioning, volume reduction / обробка, наприклад, (пере) упакування, кондиціонування, зменшення обсягу
interim storage / тимчасове зберігання
return after interim storage / повернення після тимчасового зберігання
final disposal / остаточне захоронення
other purpose (to be specified) / інша мета (уточнити): _______________________________
12.
Proposed mode of transport (road, rail, sea, air, inland waterway) / Запропонований вид транспорту (автомобільний, залізничний, морський, повітряний, річковий)
Point of departure / Місце відправлення:
Point of arrival / Місце призначення:
Proposed carrier
(if known) / Запропонований перевізник
(якщо відомо):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
13.
Sequential list of countries concerned in the shipment (the first country is that where the radioactive waste is held and the last is the country of destination) / Послідовний перелік країн, які залучені до перевезення (перша країна - це та, де зберігаються радіоактивні відходи, і остання - країна призначення)
1.
3.
5.
7.
2.
4.
6.
8.
14.
In accordance with the provisions of Directive 2006/117/Euratom, I, the applicant, hereby / Відповідно до положень Директиви 2006/117/Євратом, я, заявник, цим:
1. apply for authorisation to make the shipment(s) of radioactive waste described above / подаю заяву про узгодження перевезення радіоактивних відходів, описаних вище;
and/і
2. certify that the information provided above is correct to the best of my knowledge and that the shipment(s) will be carried out in accordance with all the relevant statutory provisions / засвідчую, що надана вище інформація є правильною, наскільки мені відомо, і що перевезення буде здійснено відповідно до всіх застосовних положень законодавства;
and/і
3. (*) (Where the shipment is of Type MM or ME) undertake to take back the radioactive waste if the shipment(s) cannot take place or if the conditions for shipment cannot be fulfilled / (якщо перевезення типу MM або ME) зобов'язуюсь повернути радіоактивні відходи, якщо перевезення не
може бути завершене або якщо умови перевезення не можуть бути виконані;
or/або
(*) (Where the shipment is of type IM or TT) attach hereto the evidence of the arrangement between the consignee and the holder of the radioactive waste established in the third country, which has been accepted by the competent authority of the third country, stating that the holder in the third country will take back the radioactive waste if the shipment(s) cannot take place or if the conditions for shipment cannot be fulfilled, unless an alternative safe arrangement can be made / (якщо перевезення типу IM або TT) додаю до цього доказ укладення угоди між одержувачем і володільцем, заснованим у третій країні, яка була прийнята компетентними органами третьої країни, що зобов'язує такого володільця прийняти радіоактивні відходи назад у випадку неможливості завершити перевезення, або якщо умови перевезення не можуть бути виконані, якщо неможливо виробити альтернативний безпечний механізм.
_______________________________________________________________________________
(Date and place) /
(Місце і дата)
(Stamp) (**)/
(Печатка)
(Signature)/
(Підпис)
(*) Only one of the asterisked statements can apply: delete as applicable / Може застосовуватись лише одне із тверджень, позначених зірочкою: непотрібне закреслити.
(**) За наявності.
Registration No /
Реєстраційний N:
__________________________________________________________
(to be completed by the competent authority responsible for issuing the shipments authorisation / заповнюється компетентним органом, відповідальним за узгодження перевезення)
SECTION A-2 / Розділ A-2
Acknowledgement of receipt of application for radioactive waste shipment-Request for missing information / Підтвердження про отримання заяви для перевезення радіоактивних відходів - запит про відсутню інформацію
15.
Name of the competent authority responsible for issuing the authorisation / Найменування компетентного органу, відповідального за видачу дозволу:
________________________________________________________________________________
Member State / Держава-член: ______________________________________________________
of origin (1)/походження, of destination (2)/призначення, where the shipment first enters the Community (3) / через яку вантаж вперше надходить до Співтовариства
Address/Адреса: _________________________________________________________________
Post code / Поштовий код __________________ Town/Місто: ___________________________
Country/Країна: __________________________________________________________________
Tel/Тел: _______________________________ Fax/Факс: _______________________________
E-mail / Електронна пошта: _______________________________________________________
Contact person / Контактна особа: Mr/Ms/Пан/Пані: ___________________________________
Date of receipt / registration / Дата отримання / реєстрації: ______________________________ (dd/mm/yyyy)/(день/місяць/рік)
(1) In case of a Type MM or type ME shipment / У випадку перевезення типу MM або типу ME.
(2) In case of a Type IM shipment / У випадку перевезення типу IM
(3) In case of a Type TT shipment / У випадку перевезення типу TT.
16.
Name of the competent authority concerned / Найменування причетного компетентного органу:
________________________________________________________________________________
Member State or country of (tick as appropriate) / Держава-член або країна (позначити відповідне) destination / призначення, transit / транзиту, where the shipment first enters the Community / через яку вантаж вперше надходить до Співтовариства, or/або origin (1)/походження: ____________________________________________________________
Address/Адреса: _________________________________________________________________
Post code / Поштовий код __________________ Town/Місто: ___________________________
Country/Країна: __________________________________________________________________
Tel/Тел: _______________________________ Fax/Факс: _______________________________
E-mail / Електронна пошта:
_______________________________________________________
Contact person / Контактна особа: Mr/Ms/Пан/Пані: ___________________________________
(1) Not required by the Directive, Country of origin may be consulted on a voluntary basis in case of Type TT and IM shipments / Не вимагається Директивою, країна походження може проводити консультації на добровільній основі у випадку перевезень типу TT та IM.
17.
In accordance with the provisions of Directive 2006/117/Euratom, I hereby consider the application of / Відповідно до положень Директиви 2006/117/Євратом, цим я вважаю заяву від _______________ (dd/mm/yyyy)/(день/місяць/рік), received on / отриману _________________ (dd/mm/yyyy)/(день/місяць/рік)
(a) (*) not duly completed and request the following missing information / не заповнену належним чином та пропоную надати наступну відсутню інформацію:
(Attach complete list of missing information (items), if space is not sufficient) / Додайте повний перелік відсутньої інформації (елементів), якщо місця недостатньо)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(Date and place) /
(Місце і дата)
(Stamp)/
(Печатка)
(Signature)/
(Підпис)
(b) (*) duly completed and acknowledge the receipt thereof / належним чином заповненою та підтверджую її отримання.
_______________________________________________________________________________
(Date and place) /
(Місце і дата)
(Stamp) (**)/
(Печатка)
(Signature)/
(Підпис)
(*) Only one of the asterisked statements can apply: delete as applicable / Може застосовуватись лише одне із тверджень, позначених зірочкою: непотрібне закреслити.
(**) За наявності.
Registration No /
Реєстраційний N:
__________________________________________________________
(to be completed by the competent authority responsible for issuing the shipments authorisation / заповнюється компетентним органом, відповідальним за узгодження перевезення)
SECTION A-3 / Розділ 3-а
Refusal or consent of the radioactive waste shipment by the competent authorities concerned / Відмова або узгодження перевезення радіоактивних відходів причетними компетентними органами
18.
Name of the competent authority concerned / Найменування причетного компетентного органу:
_______________________________________________________________________________
Member State or Country (tick and fill in as appropriate) / Держава-член або країна (заповніть і позначте необхідне):
of origin (1)/походження, of destination (2) / призначення, of transit (3) / транзиту
Address/Адреса: _________________________________________________________________
Post code / Поштовий код __________________ Town/Місто: ___________________________
Country/Країна: __________________________________________________________________
Tel/Тел: _______________________________ Fax/Факс: _______________________________
E-mail / Електронна пошта: _______________________________________________________
Contact person / Контактна особа: Mr/Ms/Пан/Пані: ___________________________________
(1) Not required by the Directive, country of origin may be consulted on a voluntary basis in case of Type TT and IM shipments / Не вимагається Директивою, країна походження може проводити консультації на добровільній основі у випадку перевезень типу TT та IM.
(2) In case of a Type MM or ME shipment / У випадку перевезень типу MM або типу ME.
(3) In case of Type MM, IM, ME or TT shipments, if one or more Member States of transit are concerned / У випадку перевезень типу MM, IM, ME або TT, якщо це стосується однієї або декількох держав-членів транзиту.
19.
(*) General deadline for automatic approval / Загальний термін для автоматичного узгодження ____________ (dd/mm/yyyy)/(день/місяць/рік)
(*)
Request for additional period of not more than one month, extended deadline for automatic approval / Запит на додатковий термін не більше одного місяця, понад загального терміну автоматичного узгодження: ____________ (dd/mm/yyyy)/(день/місяць/рік)
________________________________________________________________________________
(Date and place) /
(Місце і дата)
(Stamp) (**)/
(Печатка)
(Signature)/
(Підпис)
(*) Only one of the asterisked statements can apply: delete as applicable / Може застосовуватись лише одне із тверджень, позначених зірочкою: непотрібне закреслити.
(**) За наявності.
20.
In accordance with the provisions of Directive 2006/117/Euratom, I hereby / Відповідно до положень Директиви 2006/117/Євратом, цим я:
(*) refuse consent for the following reasons (attach complete list of reasons, if space is not sufficient) / не надаю узгодження з наступних причин (додайте повний перелік причин, якщо недостатньо місця): __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(Date and place) /
(Місце і дата)
(Stamp) (**)/
(Печатка)
(Signature)/
(Підпис)
(*) grant consent under the following conditions (attach complete list, if space is not sufficient) / надаю узгодження за таких умов (додайте повний перелік, якщо недостатньо місця):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(Date and place) /
(Місце і дата)
(Stamp) (**)/
(Печатка)
(Signature)/
(Підпис)
(*) Only one of the asterisked statements can apply: delete as applicable / Може застосовуватись лише одне із тверджень, позначених зірочкою: непотрібне закреслити.
(**) За наявності.
Registration No /
Реєстраційний N:
__________________________________________________________
(to be completed by the competent authority responsible for issuing the shipments authorisation / заповнюється компетентним органом, відповідальним за узгодження перевезення)
SECTION A-4a / Розділ A-4a
Authorisation of radioactive waste shipment / Узгодження перевезення радіоактивних відходів
21.
Name of competent authority responsible for issuing the authorisation of the shipment / Найменування компетентного органу, відповідального за узгодження перевезення:
_______________________________________________________________________________
Member State (fill in and tick as appropriate) / Держава-член (заповніть і зазначте необхідне):
_______________________________________________________________________________
of origin / походження, of destination / призначення, by way of which the waste enters the Community / через яку відходи надходять до Співтовариства
Address/Адреса: _________________________________________________________________
Post code / Поштовий код __________________ Town/Місто: ___________________________
Country/Країна: __________________________________________________________________
Tel/Тел: _______________________________ Fax/Факс: _______________________________
E-mail / Електронна пошта: _______________________________________________________
Contact person / Контактна особа: Mr/Ms/Пан/Пані: ___________________________________
22.
Sequential list of consents and / or refusals of the countries concerned in the shipment / Послідовний перелік узгоджень та / або відмов країн, які задіяні у перевезенні:
Member State / country / Держава-член / країна
Consent granted? / Згода надана?
List of conditions for consent, if any / Перелік умов для надання узгодження, якщо такі є
Reference to attachments / Посилання на додатки
1.
YES/NO (*) / ТАК/НІ
2.
YES/NO (*) / ТАК/НІ
3.
YES/NO (*) / ТАК/НІ
4.
YES/NO (*) / ТАК/НІ
5.
YES/NO
(*) / ТАК/НІ
6.
YES/NO (*) / ТАК/НІ
7.
YES/NO (*) / ТАК/НІ
8.
YES/NO (*) / ТАК/НІ
(*) only one asterisked statement can apply, delete as appropriate / Може застосовуватись лише одне із тверджень, позначених зірочкою: непотрібне закреслити.
23.
The decision adopted and recorded in this section has been reached in accordance with the provisions of Directive 2006/117/Euratom (1) / Прийняте та зазначене в цьому розділі рішення, відповідає положенням Директиви 2006/117/Євратом.
The competent authorities of the countries concerned are informed that / Компетентні органи причетних країн поінформовані про те, що
the single shipment (*) / одне перевезення
several shipments (*) / декілька перевезень
of the radioactive waste as described in Section A-1, has / have been / радіоактивних відходів, які зазначені у розділі A-1
AUTHORISED / УЗГОДЖЕНО
Date of expiry of authorisation / Дата закінчення терміну дії узгодження: __________________ (dd/mm/yyyy)/(день/місяць/рік)
_______________________________________________________________________________
(Date and place) /
(Місце і дата)
(Stamp) (**)/
(Печатка)
(Signature)/
(Підпис)
(*) only one asterisked statement can apply, delete as appropriate / Може застосовуватись лише одне із тверджень, позначених зірочкою: непотрібне закреслити.
(**) За наявності.
(1) This authorisation in no way diminishes the responsibility of the holder, carrier, owner or any other physical or legal person concerned in the shipment / Це узгодження жодним чином не зменшує відповідальність володільця, перевізника, власника, одержувача або будь-якої іншої фізичної чи юридичної особи, причетних до перевезення.
Registration No /
Реєстраційний N:
__________________________________________________________
(to be completed by the competent authority responsible for issuing the shipments authorisation / заповнюється компетентним органом, відповідальним за узгодження перевезення)
SECTION A-4b / Розділ A-4b
Refusal of radioactive waste shipment / Відмова в узгодженні перевезення радіоактивних відходів
24.
Name of competent authority responsible for issuing the authorisation of the shipment / Найменування компетентного органу, відповідального за узгодження перевезення:
_______________________________________________________________________________
Member State (fill in and tick as appropriate) / Держава-член (заповніть і зазначте необхідне):
_______________________________________________________________________________
of origin / походження, of destination / призначення, by way of which the waste enters the Community / через яку відходи надходять до Співтовариства
Address/Адреса: _________________________________________________________________
Post code / Поштовий код __________________ Town/Місто: ___________________________
Country/Країна: __________________________________________________________________
Tel/Тел: _______________________________ Fax/Факс: _______________________________
E-mail / Електронна пошта: _______________________________________________________
Contact person / Контактна особа: Mr/Ms/Пан/Пані: ___________________________________
25.
Sequential list of consents and / or refusals of the countries concerned / Послідовний перелік узгоджень та / або відмов причетних країн:
Member State / country / Держава-член / країна
Consent granted? / Згода надана?
List of conditions for consent, if any / Перелік умов для надання узгодження, якщо такі є
Reference to attachments / Посилання на додатки
1.
YES/NO (*) / ТАК/НІ
2.
YES/NO (*) / ТАК/НІ
3.
YES/NO (*) / ТАК/НІ
4.
YES/NO (*) / ТАК/НІ
5.
YES/NO (*) / ТАК/НІ
6.
YES/NO (*) / ТАК/НІ
7.
YES/NO (*) / ТАК/НІ
8.
YES/NO (*) / ТАК/НІ
The decision adopted and recorded in this section has been reached in accordance with the provisions of Directive 2006/117/Euratom (1) / Прийняте та зазначене в цьому розділі рішення, відповідає положенням Директиви 2006/117/Євратом.
The competent authorities of the countries concerned
are informed that / Компетентні органи причетних країн поінформовані про те, що
the single shipment (*) / одне перевезення
several shipments (*) / декілька перевезень
of the radioactive waste as described in Section A-1, has / have been / радіоактивних відходів, які зазначені у розділі A-1
REFUSED / НЕ УЗГОДЖЕНО
_______________________________________________________________________________
(Date and place) /
(Місце і дата)
(Stamp) (**)/
(Печатка)
(Signature)/
(Підпис)
(*) only one asterisked statement can apply, delete as appropriate / Може застосовуватись лише одне із тверджень, позначених зірочкою: непотрібне закреслити.
(**) За наявності.
Registration No /
Реєстраційний N:
__________________________________________________________
(to be completed by the competent authority responsible for issuing the shipments authorisation / заповнюється компетентним органом, відповідальним за узгодження перевезення)
SECTION A-5 / Розділ A-5
Description of radioactive waste consignment and list of packages / Опис вантажу радіоактивних відходів і перелік упаковок
26.
Applicant (trade name) / Заявник (комерційне найменування):
_______________________________________________________________________________
holder / володілець, consignee / одержувач, other, to be specified / Інше, уточнити:
_______________________________________________________________________________
Address/Адреса: _________________________________________________________________
Post code / Поштовий код __________________ Town/Місто: ___________________________
Country/Країна: __________________________________________________________________
Tel/Тел: _______________________________ Fax/Факс: _______________________________
E-mail / Електронна пошта: _______________________________________________________
Contact person / Контактна особа: Mr/Ms/Пан/Пані: ___________________________________
27.
Date of expiry of the authorisation / Дата закінчення терміну дії узгодження ________________ (dd/mm/yyyy)/(день/місяць/рік) covering / стосується
a single shipment, or / одного перевезення, або
several shipments, serial number of the shipment / декількох перевезень, кількість перевезень: _____________________________________________________________________
28.
Nature of radioactive waste / Характеристика радіоактивних відходів Physicochemical characteristics (tick as appropriate) / Фізико-хімічні характеристики (позначити відповідне):
solid / тверді,
liquid / рідкі,
gaseous / газоподібні,
other (e.g. fissile, low dispersible), to be specified / інше (наприклад, подільні, з низькою здатністю до розсіювання), уточнити: _______________________________________________
Main radionuclides / Основні радіонукліди: ___________________________________________
Maximum alpha activity / package (GBq) / Максимальна альфа-активність упаковки (ГБк): _______________________________________________
Maximum beta / gamma activity / package (GBq) / Максимальна бета / гамма-активність упаковки (ГБк): ______________________________________
Total alpha activity (GBq) / Загальна альфа-активність (ГБк): ____________________________
Total beta / gamma activity (GBq) / Загальна бета / гамма-активність (ГБк): ________________________________________________________
29.
(*) Identification No / Ідентифікаційний номер
(*) Type (1) / (*) Тип (1)
(*) Gross mass (kg) / (*)Маса брутто (кг)
(*) Net mass (kg) / (*) Маса нетто (кг)
(*) Activity (GBq) / (*) Активність (ГБк)
Total number / Загальна кількість:
Total/type / Всього/тип:
Total/Всього:
Total/Всього:
Total/Всього:
(*) To be completed for each package, attach separate list, if space is not sufficient / Зазначається для кожної упаковки, додати окремий перелік, якщо місця недостатньо.
(1) According to Regulations for the Safe Transport of Radioactive Material 2005 Edition, Safety Requirements TS-R-1, IAEA, Vienna, 2005 / Відповідно до Правил безпечного перевезення радіоактивних матеріалів.
Видання 2005 року. Вимоги безпеки N TS-R-1, МАГАТЕ, Відень, 2005.
30.
Date of dispatch of the shipment / Дата відправлення вантажу: ___________________________ (dd/mm/yyyy)/(день/місяць/рік)
I hereby certify that the information provided in this section (and in the attached list or documents) is correct to the best of my knowledge / Цим я засвідчую, що інформація, зазначена в цьому розділі (та у доданому переліку або документах), є правильною, наскільки мені відомо.
_______________________________________________________________________________
(Date and place) /
(Місце і дата)
(Stamp) (**)/
(Печатка)
(Signature)/
(Підпис)
(**) За наявності.
Registration No /
Реєстраційний N:
__________________________________________________________
(to be completed by the competent authority responsible for issuing the shipments authorisation / заповнюється компетентним органом, відповідальним за узгодження перевезення)
SECTION A-6 / Розділ A-6
Acknowledgement of receipt of the radioactive waste / Підтвердження отримання радіоактивних відходів
31.
Consignee (trade name) / Одержувач (комерційне найменування):
_______________________________________________________________________________
Address/Адреса: _________________________________________________________________
Post code / Поштовий код __________________ Town/Місто: ___________________________
Country/Країна: __________________________________________________________________
Tel/Тел: _______________________________ Fax/Факс: _______________________________
E-mail / Електронна пошта: _______________________________________________________
Contact person / Контактна особа: Mr/Ms/Пан/Пані: ___________________________________
32.
Location where the radioactive waste is held after the shipment / Місце, де зберігаються радіоактивні відходи після перевезенням (комерційне найменування):
_______________________________________________________________________________
Address/Адреса: _________________________________________________________________
Post code / Поштовий код __________________ Town/Місто: ___________________________
Country/Країна: __________________________________________________________________
Tel/Тел: _______________________________ Fax/Факс: _______________________________
E-mail / Електронна пошта: _______________________________________________________
Contact person / Контактна особа: Mr/Ms/Пан/Пані: ___________________________________
33.
Authorisation granted for (tick as appropriate) / Узгодження надано для (позначити відповідне):
a single shipment of Type MM or IM / одного перевезення типу MM або IM,
a single shipment of Type ME or TT / одного перевезення типу ME або TT,